PRENATAL TANI UYGULAMALARI

İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR 4
GİRİŞ 5
TARİHÇE 6
MoM’UN TANIMI 6
ANALİT ÖLÇÜMLERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 7
Maternal Ağırlık 7
Irk 8
İnsüline Bağımlı Diyabet 8
İkiz gebelik 8
Fetal Cinsiyet 9
IVF Gebelik 9
Sigara İçme Durumu 9
FETAL ANOMALİLER 10
Nöral Tüp Defekti 10
Down Sendromu 10
Edward Sendromu 10
PRENATAL TARAMADA KULLANILAN BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLER 11
hCG 11
PAPP-A 12
AFP 13
İnhibin A 15
Östriol 16
BİRİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ 18
İKİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ 24
BİRİNCİ VE İKİNCİ TRİMESTERİN BİRLİKTE DEĞERLENDİRİLDİĞİ TARAMA TESTLERİ 28
Dörtlü Tarama Testi 29
Entegre Test 29
Serum Entegre Test 29
Basamaklı Sıralı Tarama 29
Şartlı Sıralı Tarama Testi 29
KAYNAKLAR 30


KISALTMALAR

CVS : Koryon Villus Örneklemesi
NT : Nukal Translusensi
β-hCG : β İnsan Koryonik Gonadotropin
PAPP-A : Gebelikle İlişkili Plazma Protein A
MoM : Multiple of Median
AFP : Alfa fetoprotein
IVF : In Vitro Fertilizasyon
LH : Lüteinizan Hormon
FSH : Folikül Stimülan Hormon
TSH : Tiroid Stimülan Hormon
DHEA-S : Dehidroepiandrosteron sülfat
CRL : Crown Rump Lenght
BPD : Bi Parietal Diameter


GİRİŞ

Prenatal tarama testleri, kromozomal bozukluğu (Down sendromu, Trizomi 18, Nöral tüp defekti gibi) olan fetusların gebelik sırasında tespitine yönelik olarak anne adaylarında yapılan testlerdir.

Konjenital hastalıklar tüm dünyada tıbbi, sosyal, ve ekonomik yönden önemli bir problemdir (1). Bütün canlı doğumların %2-3’ünde konjenital anomali görülmektedir ve kromozomal anomaliler konjenital defektlerin %10’unu oluşturmaktadır. Birinci trimesterde meydana gelen düşüklerin %50’si, intrauterin fetal ölümlerin %5’i kromozomal anomalilerden kaynaklanmaktadır. Mortalite ve morbiditelerinin yüksek olması nedeniyle bu hastalıkların prenatal dönemde tanınabilmeleri önemlidir (2). Günümüzde kullanılan biyokimyasal ve sitogenetik yöntemlerdeki hızlı gelişmeler, ultrasonografi teknolojisindeki ilerlemeler sonucunda, ilk trimester tarama testleri ve ikinci trimester tarama testleri gibi prenatal tanıya yönelik yapılan tarama testlerinin kullanımının artması ile daha fazla oranda fetal kromozomal anomali tanısı mümkün hale gelmiştir.

Fetal kromozomal anomali açısından risk altında olan gebelerde kesin tanı amacıyla için ilk trimesterde CVS ve erken amniyosentez (11-14. haftalarda), ikinci trimesterde amniyosentez veya daha ileri haftalarda kordosentez gibi invazif prenatal tanı yöntemleri uygulanabilmektedir. Bu yöntemlerden CVS’de, işleme bağlı fetal kayıp oranı %1-1.5’tir ve ekstremite deformitelerinde artışlar olmaktadır. Erken amniyosentezde yüksek fetal kayıp oranı ve postural deformite artışı olabilmektedir. Kordosentez ise yine deneyim gerektirmekte ve girişim sonrasında fetal kayıp oranları yüksek olabilmektedir (1). Bu nedenle tarama testleri tüm gebelere uygulanırken invaziv girişimler kromozomal anomali açısından yüksek risk saptanan gebelere yapılmaktadır (2). Tarama testleri kesinlikle tanısal test değildir (3).


TARİHÇE

1970’lı yıllarda kromozomal anomaliler için kullanılan ana tarama yöntemi maternal yaş olmuştur. 1980'li yıllarda tarama için ikinci trimesterde yapılan maternal serum biyokimya analizi ve detaylı ultrasonografik inceleme kullanılmaya başlanmıştır. 1990’lı yıllarda ise anne yaşı, NT ve maternal serum serbest β-hCG hormon ve PAPP-A’nın birlikte kullanılmasıyla kromozom anomalisi bulunan fetusların büyük çoğunluğunu tespit edilebilmiştir ve bu nedenle ilk trimester incelemeleri önem kazanmıştır. Son on yılda bazı sonografik bulguların kullanılan belirteçlere eklenmesi ile anöploidili fetus tespit edilebilme oranı artmış, yanlış pozitiflik oranı daha da azalmıştır (4).

MoM’UN TANIMI

Prenatal taramada kullanılan biyokimyasal testler ng/mL veya IU/mL olarak ifade edildikleri için ve bu testlerin çalışma şartlarının (test reaktifi ve lotu, otomatik veya manuel ölçüm, teknik ekip vb) laboratuvarlar arası farklılık oluşturması nedeni ile sonuçlar karşılaştırma amaçlı kullanılamamaktadır. Bu nedenle prenatal tarama testlerinin sonuçları MoM olarak ifade edilmektedir ve tarama testinde kullanılan analit değerlerinin normalize edilmesinde kullanılan MoM istatistiğinin anlaşılması gereklidir.
MoM değerlerinin hesaplanmasındaki ilk adım tarama yapılan popülasyonda her bir gebelik haftası yada günü için, laboratuvarın kendi şartlarında, ölçümü yapılacak biyokimyasal testlerin medyan değerlerinin belirlenmesidir. Her bir test sonucu daha sonra uygun gebelik haftası için belirlenen medyan değere bölünerek o test sonucuna karşılık gelen MoM değeri bulunmaktadır.
MoM = Ölçüm sonucu / Aynı gebelik haftasındaki gebelerden elde edilen medyan
Bu dönüşüm 1977’de Birleşik Krallık ortak çalışmasında merkezler arasındaki AFP ölçüm değerlerinde görülen büyük farklılıklar sonucunda geliştirilmiştir. Ölçüm sonuçlarının MoM birimlerine dönüştürülmesi, ikinci trimesterdeki maternal serum AFP konsantrasyonunun devamlı artışı ve bununla ilişkili olarak amniotik sıvıdaki AFP düşüşünü kompanse ederek risk hesaplaması için tek bir istatistiğin kullanılmasına izin vermiştir.
MoM değerleri şu anda Down Sendromu, Trizomi 18 ve nöral tüp defekti riskinin hesaplanmasında biyokimyasal analit değerlerini yorumlanabilir bir birime dönüştürmede yaygın olarak kullanılmaktadır (3).

Plasental ürünler olan biyokimyasal parametreler, maternal özellik, ırksal köken, kilo durumu, sigara kullanımı ve yöntem farklılığının yanı sıra, analiz için kullanılan cihaz ve reaktiflerden de etkilenmektedir. Anöploidi risk hesaplaması sırasında etkilenmiş gebeliklerle etkilenmemiş gebelikler arasında karşılaşma yapılmadan önce MoM’un belirlenmesinde bu maternal değişkenlerin etkileri dikkate alınmaktadır.(5)

ANALİT ÖLÇÜMLERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Maternal Ağırlık
Maternal ağırlığın artmasıyla maternal kan volümün artışı nedeniyle ortalama analit konsantrasyonu azalmaktadır. Bu nedenle her laboratuvar tarafından kiloya göre o popülasyondaki ortalama analit değerleri belirlenmelidir ve MoM buna göre düzeltilmelidir. Şekil 1’de AFP, östriol, hCG ve dimerik inhibin hormonunun MoM şeklindeki ifadesi ve maternal ağırlıkla olan ilişkisi gösterilmektedir. 1 MoM değeri ortalama ağırlığa sahip kadınlardan elde edilen biyokimyasal parametrelerin ortalama değeridir (3).


Şekil 1. AFP, östriol, hCG ve dimerik inhibin hormonunun MoM şeklindeki ifadesi ve maternal ağırlıkla olan ilişkisi (3)

Irk
Afrika kökenli Amerikalı kadınlarda AFP ve hCG konsantrasyonları beyaz ırklı kadınlara göre %10-15 daha fazladır.

İnsüline Bağımlı Diyabet
İnsüline bağımlı diyabeti olan gebelerde östriol ve hCG konsantrasyonları normal gebelere göre ortalama %7-8 daha düşüktür.(3) AFP konsantrasyonları insüline bağımlı diyabetlilerde daha düşük bulunmaktadır. Son verilere göre özellikle son 25 yılda insüline bağımlı diyabeti olan gebelerde kan glukoz düzeyinin daha iyi kontrol edilmesinden dolayı bu hastalarla normal bireyler arasında biyobelirteç düzeylerindeki farkın azaldığı öne sürülmektedir.(6)
İkiz gebelik
Normal tekli gebeliklere göre ikiz gebeliklerde biyokimyasal belirteçlerin ortalaması yaklaşık 2 kattır. Median MoM PAPP-A için 1.826, serbest β-hCG için 2.035’tir.
AFP düzeyi de ikiz gebelerde yaklaşık olarak 2 kat fazla bulunmaktadır. Nöral tüp defekti bulunan fetus taşıyan gebelerde maternal serum AFP değeri 3.5 MoM’dur. Fetuslardan birinde nöral tüp defekti bulunan ikiz gebeliklerde maternal serum AFP değeri ortalama 4.5 MoM’dur. Etkilenmeyen fetus 1 MoM katkıda bulunmaktadır.

Fetal Cinsiyet
İkinci trimesterde kız fetus taşıyan normal gebelerde serbest β-hCG düzeyi %15, trizomili kız fetus taşıyan bebeklerde ise %11 daha fazladır. Bu değişikliklerin olası etkisi tespit oranın %1-2 azalmasıdır. Bu nedenle 11-14. haftalarda cinsiyet belirlenerek cinsiyete göre düzeltme yapılabilmektedir.

IVF Gebelik
Yapılan bazı çalışmalara göre IVF gebeliklerde serbest β-hCG düzeyi %14 artmaktadır, PAPP-A düzeyi ise %8 azalmaktadır. Bazı küçük çalışmalar ise bu değişimleri doğrulamamaktadır. Bu tür değişikliklerin genel etkisi nedeniyle IVF gebeliklerde yalancı pozitiflik oranı %1 oranında artmaktadır.

Sigara İçme Durumu
Sigara içme durumu ikinci trimesterde maternal serum biyobelirteçlerinin düzeyini etkilemektedir. Normal gebeliklerde sigara içimi serum AFP ve inhibin A düzeyinin ortalamasını sırasıyla %4 ve %45-62 oranında arttırmaktadır. Ankonjuge östriol ve total hCG düzeyinin ortalamasını ise sırasıyla %3 ve %24 azaltmaktadır. Birinci trimesterde ise PAPP-A düzeyi %15 azalırken serbest β-hCG düzeyinde değişiklik olmamaktadır (6).




FETAL ANOMALİLER

Nöral Tüp Defekti
Nöral tüp formasyonu fertilizasyon sonrası 4. haftada tamamlanmaktadır. Nöral tüp oluşumudaki yetersizlik spinal kord ya da beyinde kalıcı gelişimsel defekte yol açmaktadır. Bu defektler anensefali, meningomyelosel ve ensefolosel olarak adlandırılmaktadır. Nöral tüp defektinin prevalansı coğrafik yerleşim, ırk, etnik köken, aile hikayesi ve maternal ağırlığa bağlı olarak değişmektedir. Amerikada ortalama görülme sıklığı her 1000 yenidoğanda 1’dir.

Down Sendromu
Trizomi 21 olarak da isimlendirilen Down sendromu yenidoğanda en sık görülen kromozomal anomalidir ve genetik düzensizlik sonucu 21. kromozom çiftinde fazladan bir kromozom bulunması nedeniyle oluşmaktadır. 800 canlı doğumda 1 görülmektedir. Maternal yaş ile risk oranı artmaktadır. 25 yaşındaki annede görülme riski 1/1000 iken 40 yaşında bu oran 1/90’lara çıkmaktadır.

Edward Sendromu
Trizomi 18 olarak da adlandırılmaktadır. 8000 doğumda 1 görülmektedir. İkinci trimester taramasında risk hesaplaması yapılan anomalilerden en az görülenidir ve yaşamla en az bağdaşan anomalidir. İlk 8 haftada yaklaşık %80’ni ve ikinci ve üçüncü trimesterde %70’i kaybedildiği için down sendromuna göre daha az rastlanmaktadır (3).





PRENATAL TARAMADA KULLANILAN BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLER

hCG
hCG hormonu hipofizde sentezlenen FSH, LH ve TSH’yı içeren glikoprotein hormon ailesinin üyesidir. Moleküler ağırlığı yaklaşık 36.000 D’dir (7). Kovalent olmayan bağlarla bağlanmış alfa ve beta alt birimlerinden oluşmuş heterodimer yapıdadır. α alt birim 92 aminoasitten oluşmaktadır. İki karbonhidrat yan zincir ve beş disülfid bağı içermektedir. β alt birim ise 145 aminoasitten oluşmaktadır. Altı karbonhidrat yan zincir ve altı disülfid bağı içermektedir. α ve β alt birimlerin ayrılmasıyla hormon işlevini kaybetmektedir (3).

Bu ailedeki hormonlarda bulunan alfa alt birim 6. kromozom üzerine yerleşmiş tek bir gen tarafından kodlanmaktadır (7). β alt birim ise 19. kromozom üzerinde bulunan en az 6 gen tarafından kodlanmaktadır ve bu nedenle her bir hormonda farklılık göstermektedir. Hormonların özgüllüğü beta alt birim tarafından sağlanmaktadır.(6)

hCG hormonunun bileşimi gebelik sürecine göre değişiklik göstermektedir. Normal gebelikte, implantasyon döneminde hCG’nin %80’nini hiperglikolize hCG olarak adlandırılan büyük moleküler ağırlıklı (41.000-42.000) formu oluştururken, gebeliğin ilerleyen döneminde 36.000-37.000 molekül ağırlıklı form baskın hale gelmektedir (3).

hCG gebelik boyunca plasentada bulunan sinsityotroblast hücrelerde üretilmektedir (8). İkinci trimesterde hCG’nin %99’undan fazlası dimer formdadır ve serbest β alt birimin çok az bir kısmı dolaşımda bulunmaktadır. Maternal serumda ß-hCG’nin %1'i serbest halde bulunmaktadır. Beklenen menstrüasyon tarihinde serbest ß-hCG 100 IU/L düzeyinde olup, gebeliğin 8-10. haftalarında 100 bin IU/L maksimum değerine kadar yükselmektedir. Bu dönem sonrasında 18-20. gebelik haftalarına kadar 10-20 bin IU/L düzeyine düşmekte ve 36. haftaya kadar bu düzeyde kalmaktadır (2). α alt birim ise artmaya devam etmektedir. Bu artışın plasenta kütlesinin işlevi olduğu düşünülmektedir (3). Şekil 2’de hCG’nin gestasyonel yaşa göre 2, 50, 97. persantildeki maternal serum konsantrasyonu görülmektedir. Bu değerler 1997 yılında 14-25. haftalar arasında 24229 gebede yapılan çalışmada tespit edilmiştir (3).


Şekil 2. HCG’nin gebelik haftalarına göre değişimi

Serbest ß-hCG normal gebeliklere göre trizomi 13 ve 18’de anlamlı olarak düşük, trizomi 21’de ise anlamlı olarak yüksek bulunmaktadır.(9) Normal gebelerde serbest ß-hCG düzeyi 1 MoM alınırsa, Trizomi 21’li fetuslarda maternal serum serbest ß-hCG düzeyi yaklaşık 2 kat (>1,9 MoM) yüksek bulunmaktadır. Trizomi 18 de ise MoM değeri 0,18’in altında saptanmıştır. Maternal yaş ve serbest β-hCG’nin birlikte değerlendirilmesi ile yapılan down sendromu taramasında tespit oranı %42’dir. Yanlış pozitiflik oranı ise %5’tir.
Birinci trimester down sendromu taramasında α-hCG kullanılmamaktadır (2).

PAPP-A
PAPP-A, gebelikte trofoblastlardan salgılanan ve maternal serumda saptanabilen glikoprotein yapıda hormondur. İşlevi tam olarak bilinmemektedir. Gebeliğin ilk yarısında maternal serumdaki miktarı giderek artmaktadır. Normal gebeliklerde maternal serum PAPP-A düzeyindeki bu artış birinci trimester boyunca hızlı bir şekilde olduğu için PAPP-A’nın değerlendirilmesi anındaki gebelik yaşının doğru belirlenmesi önemlidir.

PAPP-A’nın birinci trimesterde yapılan fetal anöploidi taramasındaki değerini ilk olarak Brambati ve ark. fark etmiştir. Çeşitli çalışmalar down sendromlu fetus taşıyan annelerde ilk trimesterde PAPP-A’nın düşük olduğunu doğrulamıştır. Sadece maternal yaş ve serum PAPP-A düzeyine bakılarak %52 oranında down sendromlu fetus belirlenebilmektedir. Bu taramada yanlış pozitiflik oranı %5’tir. Bu oranlar değerlendirmenin yapıldığı gebelik zamanına göre değişmektedir. 15. Gebelik haftasından sonra PAPP-A’nın taramadaki önemi kaybolmaya başlar ve ikinci trimesterde yapılan fetal anöploidi taramasında değeri bulunmamaktadır (10).

Trizomili fetusların maternal serumlarında normal gebeliklerin yaklaşık yarısı kadar PAPP-A bulunmaktadır. Trizomi 21 için bu değer <0,43 MoM iken Trizomi 18 için <0,32 MoM’dur (2).

Düşük maternal serum PAPP-A düzeyleri ile gebeliğe bağlı hipertansiyon, intrauterin gelişme geriliği, spontan abortus gibi gebelik komplikasyonları arasında ilişki olduğunu gösterilmiştir ancak klinik duyarlılığı ve özgünlüğü düşük olduğundan gebelik komplikasyonlarının tahmininde kullanılan bir parametre olamamaktadır.(11)

AFP
AFP molekül ağırlığı yaklaşık 70 000 D olan glikoproteindir. Dördüncü kromozomun uzun kolu üzerinde kodlanmaktadır. Bu gen albümin ve D vitamini bağlayıcı proteini de kodlayan gen ailesinin üyesidir. 591 aa’dan oluşan polipeptid zincir ve karbonhidrat bileşiminden oluşmaktadır. Karbonhidrat bileşimi sentezlendiği organa, gestasyonel uzunluğa ve örneğin kaynağına göre değişmektedir (3).

Sentezi yolk kesesi, fetal karaciğer, gastrointestinal kanal, böbrekler ve plesanta tarafından yapılmaktadır (2). Fetusta dominant serum proteinidir. Maternal serumda ilk olarak 10. gestasyonel haftada yaklaşık 5 μg/L konsantrasyonda iken tespit edilebilmektedir. Serum konsantrasyonu haftada %15 artmakta ve 25. hafta civarında yaklaşık 180μg/L olan en üst düzeyine ulaşmaktadır. Doğuma kadar maternal konsantrasyon gittikçe azalmaktadır. Doğumdan sonra maternal serumdaki AFP düzeyi 2 μg/L’nin altına inmektedir. Maternal serum AFP düzeyinin 10-32. gebelik haftalarında haftada %15 oranında artması nedeniyle gebelik haftasındaki küçük bir sapma taramanın yanlış değerlendirilmesine neden olmaktadır. Şekil 2’de amniotik sıvı, fetus, ve maternal serumdaki AFP miktarının gebelik haftasına göre değişimi gösterilmektedir (3).



Şekil 2. Amniotik sıvı, fetus, ve maternal serumdaki AFP miktarının gebelik haftasına göre değişimi
Maternal serum AFP’yi arttıran durumlar amniyon ve transplasental kaynaklı olmak üzere iki tiptir.

Amniyon kaynaklı maternal serum AFP artışı:
• Açık nöral tüp defekti
• Omfalosel
• Gastroşizis
• Meckel grubel sendromu
• Doğumsal cilt defektleri (Epidermolizis Bülloza)
• Pilonidal sinüs
• Kistik higroma
• Amniyotik band
• Teratom
• Konjenital nefroz
• Polikistik böbrek
Transplasental yolla maternal AFP artışı
• Preeklemsi
• İntrauterin gelişme geriliği
• Fetal idrarın azalmasına bağlı plasentadan maternal seruma geçiş (renal agenezi)
nedeniyle olmaktadır.
AFP invaziv işlemler sonrası artabilmektedir. İşlem sonrası 14 gün içinde maternal AFP düzeyi normale dönmektedir. Tip 1 diyabetli gebelerde ise maternal serum AFP düzeyi sağlıklı gebelere göre düşük bulunmuştur (2).

İnhibin A
Glikoprotein yapıdadır. Luteal fazda korpus luteumdan,erken gebelikte bunun yanı sıra sinsityotrofoblastlardan da salgılanmaktadır. Ovulasyonun 12. Gününde 100 pg/mL düzeyine gebeliğin 8. haftasında ise maksimum düzeye ulaşmaktadır. Yarı ömrü kısa (45 dk) olduğundan trofoblast dokusunda meydana gelen değişiklikler için daha duyarlı olabilmektedir. Down sendromunda maternal serumda miktarı artmaktadır. 1,77 MoM üstündeki değerler, %42 duyarlılık ve %6 yanlış pozitiflik ile Down Sendromu lehine kabul edilmektedir. Trizomi 18 taraması için kullanılmamaktadır (2).

Östriol
3,16 ve 17. pozisyonda hidroksil grubu içeren östriol gebeliğin son trimesterinde büyük miktarlarda üretilmektedir. Plasentada 17 α hidroksilaz enzimi olmadığı için 17. pozisyonda hidroksil içeren 19 karbonlu bileşiklerden sentezlenmektedir. Sentez fetal adrenal korteksin steroid sentezi için özgün bölgesinde kolesterolden pregnenalon sülfat ve DHEA-S’ın sentezlenmesiyle başlamaktadır. Sentezlenen DHEA-S fetal karaciğerde bulunan 16 α hidroksilaz enzimiyle 16 α-hidroksi DHEA-S’a dönüştürülüp tekrar fetal dolaşıma verilmekte ve plasentada östriole dönüştürülmektedir. Dolaşımdaki östriolün %90 bu yolla sağlanmaktadır. Geri kalan kısmı ise maternal over tarafından sentezlenmektedir. Şekil 3’te östriolün gebelikteki sentez yolağı gösterilmektedir (3).


Şekil 3. Fetal östriol sentezi



Östriol maternal serumda ilk kez 9. haftada ölçülmekte ve 31-33. haftalarda maksimum düzeye ulaşmaktadır (2). Şekil 4’te östriolün gebelik haftalarına karşılık gelen konsantrasyonları gösterilmiştir (3).



Şekil 4. Gebelik haftasına göre östriol konsantrasyonları
Östriol tayini için en önemli sorun gün içi değişim göstermesi, annenin steroid ve antibiyotik kullanmasından etkilenmesidir. Bu nedenle bu durumlardan etkilenmeyen serbest östriol ölçümü yapılmaktadır (12).


BİRİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ

Birinci trimesterde yapılan tarama testi 2’li testtir. Bu test için en uygun zaman genellikle gebeliğin 11. ve 14. haftaları arasıdır. Maternal serum serbest β-hCG ve PAPP-A düzeyleri değerlendirilmektedir. Son on yıl içinde biyokimyasal parametrelere ultrason ile ölçülen NT’nin eklenmesiyle birinci trimester taramaları ikinci trimester taramalarına göre önem kazanmıştır. NT down sendromu için güçlü bir sonografik belirteç iken serbest β-hCG ile PAPP-A ayırıcı serum belirteçleridir. (4). İnvaziv olmayan birinci trimester tarama testi anöploidi taramasında altın standarttır.

Etkili bir tarama programı oluşturulabilmesi için maternal serum analitleri birbiri ya da ultrason bulguları ile birlikte kullanılmaktadır. Serum analit konsantrasyonları gebelik yaşına yüksek oranda bağlı olduğundan birinci trimester biyokimyasal testlerin yorumlanması ultrason ile belirlenen gebelik yaşına göre yapılmalıdır. Birinci trimester taraması akış şeması Şekil 1’de gösterilmektedir (10).


Şekil 5. Birinci trimester tarama protokolü

20 yaşında ve gestasyonel 12. haftadaki bir kadında fetal trizomi 21, 18 ve 13 için risk sırasıyla yaklaşık 1/ 1000, 1/2500 and 1/ 8000’dir ve böyle bir kadının etkilenmiş bir bebek doğurma riski sırasıyla 1/1500, 1/ 18000 ve 1/42000’dir. 35 yaşında ve gestasyonel 12. haftadaki bir kadın için bu anöploidiler için risk sırasıyla yaklaşık 1/250, 1/600 ve 1/1800’dir ve böyle bir kadının etkilenmiş bir bebek doğurma riski sırasıyla 1/350, 1/4000 ve 1/10000’dir. 1970’li yılların başında hamile kadınların %5’i 35 yaş ve üstündedir ve trizomi 21’li fetusların %30’u bu yaş grubundaki gebelerde görülmektedir. Bu nedenle bu yıllarda anne yaşına dayanılarak yapılan taramada down sendromlu fetusların saptanma oranı %30 ve yanlış pozitiflik oranı ise %5’tir. İlerleyen yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde ileri yaşta gebe kalma eğiliminin artması nedeniyle gebe kadınların %20’sini 35 yaş ve üstü kadınlar oluşturmaya başlamıştır. Bu nedenle trizomi 21’li fetusların %50’si 35 yaş ve üstü gebelerde görülmektedir (4). Şekil 6’da doğumda ve gebelik ortasında maternal yaşa göre kromozomal anomali tespit oranları gösterilmiştir (13).


Şekil 6. Maternal yaşa göre kromozomal anomali tespit oranları
Trizomili fetuslarda fetal nukal kalınlaşmanın arttığı ilk kez 1876'da Dr. Down tarafından saptanmıştır. Günümüze kadar süregelen çalışmalar sonucunda NT ölçümlerinin tarama amaçlı kullanılması kabul görmüştür. NT gebelik yaşıyla orantılı olarak artmaktadır. 11-14. Gebelik haftaları arasında ölçülmektedir. NT yüksekliğinin Down sendromu saptama oranı çeşitli çalışmalarda %29-91 arasında verilmektedir (2).
NT genişlemesinin nedeni olan sıvı birikimi, aortik isthmus darlığı veya diğer kardiovasküler defektler nedeniyledir. NT genişlemesindeki diğer açıklamalar ise lenfatik sistem gelişiminin gecikmesi veya anormalliğidir. Bu sıvı birikimi zamanla kendiliğinden rezorbe olacağı için ikinci trimesterde ortadan kalkabilir. Bu nedenle NT ölçümü yalnızca belli gebelik haftalarında (10-14 haftalar) anlamlı olmaktadır.

NT ile anne yaşı ve ikili test birlikte değerlendirildiğinde (Kombine Test) %5 yanlış pozitiflik ile Down sendromu tespit oranı %86'a ulaşır (10). NT kombine testin en önemli parametresidir. NT ölçümlerini standardize etmek için bazı kriterler kullanılmakta ve sertifikası olanların bu ölçümleri yapması önerilmektedir.
NT'nin median değeri CRL 38 mm iken 1,3 mm (% 95 2,2mm), CRL 84 mm iken 1,9 mm (%95 2,8 mm)’dir. Eşik değer olarak 2,5 veya 3 mm kullanılmaktadır. Down Sendromu için eşik değer 2 MoM kabul edilmektedir. Turner sendromunda NT ortalama 8 mm’den fazladır.
Kombine testte invaziv tetkik yapma endikasyonu için eşik değer 1/270-1/300 olarak kabul edilmektedir (2).
Down sendromu tespit oranı maternal yaş ve PAPP-A ile değerlendirildiğinde %52, maternal yaş ve serbest β-hCG ile değerlendirildiğinde %42, maternal yaş, PAPP-A ve serbest β-hCG ile değerlendirildiğinde %65, maternal yaş ve NT ile değerlendirildiğinde %73’tür.
Şekil 7’de 2 trimesterde yapılan tarama testleri ve down sendromu tespit oranları gösterilmektedir (10).


Şekil 7. Tarama testleri ve tespit oranları

Down sendromu tespit ve yanlış pozitiflik oranı değerlendirme için seçilen test kombinasyonuna, gebelik yaşının belirlenme şekline, risk için seçilen eşik değerleri gibi faktörlere göre farklılık göstermektedir (3).

Bizim laboratuarımızda yapılan birinci trimester tarama testi ile yaş riski, biyokimyasal trizomi riski, kombine trizomi riski ve NT ile birlikte değerlendirilmiş trizomi 18 riskleri hesaplanmaktadır. Hastanın isim, doğum tarihi ve örneğin alındığı yaş bilgileri alınmaktadır. Gebelik yaşı CRL’ye göre hesaplanmaktadır. CRL ile ayrıca NT MoM’u hesaplanmaktadır. Hastanın ultrason yapılma tarihi, örnek alınma tarihi yazılmaktadır. Düzeltme faktörleri fetus sayısı, maternal ağırlık, sigara içme durumu, IVF gebelik, diyabet varlığı ve etnik kökendir.

Şekil 8. Birinci Trimester Prenatal Tarama Raporu

İKİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ
Üçlü tarama testi maternal serum AFP, östriol ve hCG’nin MoM değerlerinin anne yaşı ile kombine edildiği tarama testidir. İdeal olaral 16-20. haftalarda uygulanmaktadır. Testte risk artışı olursa tekrarlanması önerilmez çünkü artan gebelik haftasıyla birlikte testin tanı gücü azalmaktadır. Trizomi 21’de hCG >2.00 MoM, östriol <0.75 MoM ve AFP < 0.74 MoM’dur. Trizomi 18’de ise hCG <0.55 MoM, östriol <0.60 MoM ve AFP < 0.75 MoM’dur. Eşik değeri 1/205 olarak kabul edildiğinde Down sendromu için %5 yanlış pozitiflikle %70 duyarlılığa sahiptir (2).


Şekil 9. İkinci trimester tarama testlerinin eşik değer, maternal yaş ve serum belirteçlerine göre down sendromu tespit oranları (3)


Şekil 10. İkinci trimester prenatal tarama akış şeması (10)

Prenatal tarama için serbest ß-hCG kullanımının total ß-hCG’ye göre down sendromunu tespit etmede üstün olup olmadığı tartışma konusudur. Literatürlerin çoğu serbest ß-hCG’nin total ß-hCG’ye göre üstün olduğunu savunmaktadır (14).
Serumda intakt hCG’ye ek olarak, serbest - hCG, serbest - hCG ve yıkım ürünleri olan ‘niced hCG’ de bulunmaktadır. İntakt hCG’nin normal gebeler ile DS’lu gebeler arasındaki median değeri (intakt hCG: 2.07 MoM, free -hCG: 2.64 MoM) dağılımı daha geniştir. Bu nedenlerle II. trimesterde serbest -hCG’nin risk tespit oranı intakt hCG’ye oranla daha yüksek, yanlış pozitiflik oranı ise daha düşüktür. 1998 yılında yayınlanan Philippe Extermann ve ark. tarafından ikinci trimesterde aynı örneklerde yapılan çalışmada hCG, AFP, östriol; serbest -hCG, AFP, östriol; ve serbest -hCG, AFP kullanılarak down sendromu için prenatal tarama yapılmıştır. Etkilenen 23 bireyde hCG, AFP, östriol ve serbest -hCG, AFP, östriol ile yapılan değerlendirme arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Serbest -hCG AFP kullanılarak yapılan prenatal taramanın hCG, AFP, östriol kullanılarak yapılan taramaya göre yanlış pozitiflik oranı daha düşük bulunmuştur. Yine aynı araştırmada östriolün değerlendirmeye avantaj sağlanmadığı bulunmuştur (15).

Bizim laboratuarımızda yapılan üçlü tarama testi ile yaş riski, trizomi 21 riski, trizomi 18 riski ve nöral tüp defekti riski hesaplanmaktdır. Hastanın isim, doğum tarihi ve örneğin alındığı yaş bilgileri alınmaktadır. Gebelik yaşı BPD’ye göre hesaplanmaktadır. Hastanın ultrason yapılma tarihi, örnek alınma tarihi yazılmaktadır. Düzeltme faktörleri fetus sayısı, maternal ağırlık, sigara içme durumu, IVF gebelik, diyabet varlığı ve etnik kökendir.

Şekil 11. İkinci Trimester Prenatal Tarama Raporu

BİRİNCİ VE İKİNCİ TRİMESTERİN BİRLİKTE DEĞERLENDİRİLDİĞİ TARAMA TESTLERİ

Prenatal down sendromu tarama testlerini karşılaştırmak amacıyla yapılan çok merkezli çalışmalardan biri olan SURUSS (Serum Urine and Ultrasound Screening Study) çalışmasında 1995-2002 yılları arasında 25 farklı merkeze ait 101 tanesi down sendromlu gebelik olmak üzere 47053 gebeden 9-13 ve 14-20. gebelik haftalarında serum ve idrar örnekleri toplanmıştır. Gebelerde down sendromu tarama testleri yapılmış ve daha sonra kesin tanısı konmuştur. Bu çalışmanın sonucuna göre tam entegre tarama testi en etkin tarama testir. Serum entegre testi ikinci trimester tarama testine göre daha yüksek saptama oranına sahiptir. Şekil 12’de testlere göre SURUSS çalışması down sendromu tespit ve yanlış pozitiflik oranları görülmektedir (16).


Şekil 12. Özelleştirilmiş Tarama Testleri İçin Down Sendromu Tespit ve Yanlış Pozitiflik Oranları
Dörtlü Tarama Testi
Üçlü teste inhibinin eklenmesiyle oluşmuştur. %80 duyarlılık, %5 yanlış pozitifliği bulunmaktadır (2). Üçlü tarama testine göre daha yüksek saptama oranına sahip olduğundan ilk defa ikinci trimesterde başvuran gebelere dörtlü tarama testi tercih edilmelidir (16).
Entegre Test
Birinci trimesterde ölçülen PAPP-A ve NT nin, ikinci trimesterde dörtlü test ile birleştirilmesidir. Test sonucunun geç alınmasına bağlı hasta uyumsuzluğu, dezavantajıdır. Duyarlılığı %94, yanlış pozitifliği %5'tir.

Serum Entegre Test
NT ölçümü için standardizasyonun sağlanamadığı merkezler için ''serum entegre test'' önerilmiştir. Entegre testten NT çıkarılarak hesaplanmaktadır. Duyarlılığı %87, yanlış pozitifliği %3 olarak bildirilmiştir.

Basamaklı Sıralı Tarama
Birinci trimester belirteçlerinin, ikinci trimester risk değerlendirmesi içinde kullanılması esasına dayanmaktadır. Hastaya, birinci trimester değerlendirmesi sonucunda yüksek risk grubunda tespit edilmesi durumunda invaziv tanısal testler açısından genetik danışma verilmektedir; risk cutoff altında saptanırsa ikinci trimester testler uygulanmaktadır.

Şartlı Sıralı Tarama Testi
Nicolaides ve ark.'nın önerdiği bu yaklaşımda, birinci trimesterde basamaklı bir inceleme yapılmaktadır. İkili test sonucuna göre gebeler düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrılmaktadır. (1/100 -1/1000 arası orta risk, 1/100 ve üzeri yüksek risk, 1/1000 ve altı düşük risk). Yüksek risk grubuna CVS uygulanmaktadır. Orta risk grubuna ikinci trimester tarama testleri de yapılarak risk hesaplaması yapılmaktadır, düşük risk grubuna ise ileri bir test uygulanmamaktadır.
Çoğul gebelikler ve yardımcı üreme tekniklerinin kullanıldığı gebeliklerde, prenatal tarama için birinci trimesterde NT kullanılmalı, yalancı pozitifliği azaltmak için kombine veya entegre testler uygulanmalıdır (2).
KAYNAKLAR
1. Erdemoğlu M, Kale A. Genetik Amaçlı Amniyosentez Uygulanan 183 Olgunun Prospektif Analizi. Analysis. 2007;34(3):170-175.
2. Aydogmuş S, Keskin L, Avşar F, Çelen E KS. 1. ve 2. Trimesterde Fetal Anomali Taraması. Kadın Doğum Dergisi. 2007;6(1):1316-1325.
3. Rifai N WG. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. In: Burtis CA, Ashwood ER BD, editor(s). Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006. p. 2153-2206.
4. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Screening. 2011;(31):7-15.
5. Shaw S-wen, Hsu J-jeih, Lee C-nan, Hsiao C-hua, Chen C-ping, Cheng P-jen. FIRST- AND SECOND-TRIMESTER DOWN SYNDROME SCREENING : CURRENT STRATEGIES AND CLINICAL GUIDELINES. Obstetrics & Gynecology. 2008;47(2):157-162.
6. Vugt JMG SL van. No Title. In: Prenatal Screening. 2006.
7. Journal I, November G. The role of hCG in reproductive medicine. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004;111(November):1218- 1228.
8. Cole LA. Biological functions of hCG and hCG-related molecules. Reproductive biology and endocrinology RBE. 2010;8102.
9. Hörmansdörfer C, Soergel P, Hillemanns P, Schmidt P. Comparison of measured concentration values of biochemical serum markers with two immunoassay systems in Wrst trimester screening for fetal aneuploidy. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2011;11-13.
10. Benn PA. Advances in prenatal screening for Down syndrome : II first trimester testing , integrated testing , and future directions. Clinica Chimica Acta. 2002;3241 - 11.
11. Öztürk Ö, Karaşahin E, Alanbay İ, Serdar M, Öztürk M, Ercan M et al. Fetal Ense Kalınlığı, Serbest ß-HCG ve PAPP-A’nın 1. Trimester Test Sonuçlarına Etkisi. Türk Klinik Biyokimya Derg. 2010;8(2):69-74.
12. Selman Y. Prenatal Tanıda Kullanulan Biyokimyasal Belirteçler. Genel Tıp Dergisi. 2002;12(1):35-39.
13. Timms D, Campbell WA. Modifying Risk for Aneuploidy with Second-Trimester Ultrasound After a Positive Serum Screen. Clinics in Laboratory Medicine. 2010;30(3):677-692.
14. Reynolds TM. Down ’ s syndrome screening : a controversial test , with more controversy to come ! Journal of Clinical Pathology. 2000;893-898.
15. Extermann P, Bischof P, Marguerat P, Mermillod B, Ag B. Second-trimester maternal serum screening for Down ’ s syndrome : free β-human chorionic gonadotrophin ( HCG ) and α-fetoprotein , with or without unconjugated oestriol , compared with total HCG , α-fetoprotein and unconjugated oestriol. Human Reproduction. 1998;13(1):220-223.
16. Journal I, June G. REVIEW SURUSS in perspective. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004;111(6):521 - 531.
Detaylı bilgi için ekteki dosyayı indiriniz.

Comments: (0)