KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PROTEİNÜRİNİN DEĞERLENDİRMESİ
Araş. Gör. Dr. Esin AVCI ÇİÇEK
DANIŞMAN
Prof. Dr. Süleyman DEMİR
Mayıs 2012
DENİZLİ
İÇİNDEKİLER:
Giriş
Kronik Böbrek Yetmezliğinin (KBY) Tanı Kriterleri
KBY’nin Sınıflandırılması
Proteinüri
Albuminüri
Proteinüri Tipleri
Proteinürinin Değerlendirilmesinde Yöntemi Etkileyen Faktörler
Pre-analitik süreç
Hasta, Örnek Toplama Şekli, Saklama
Proteinüriyi Değerlendirme Yöntemleri
Tarama Yöntemleri; Protein ve Albumin Stripleri
Kantitatif Yöntemler
Protein ve Albumin Ölçümü
Giriş
Farklı epidemiyolojik çalışmalar KBY’nin sık rastlanan bir hastalık olduğunu ortaya koymaktadır.(1-4r) Yaşlanan popülasyonun bir sonucu olarak renal replasman tedavisi (transplant, diyaliz tedavisi) gerektiren son dönem KBY hastalarını sayısı artmaktadır. Sadece yaşlılığa değil ayrıca glomerülonefrit, Tip I diyabetes mellitus (DM), aterosklerozis, tip II DM ve hipertansiyona (HT) bağlı olarak da sıklığı artış göstermektedir.(5)
Böbrek hasarının erken bulgularından biri de idrarda artmış protein veya albumin düzeyleridir. KBY’nin tanısı da bu bulgunun varlığı ve glomerüler filtrasyon hızının hesaplanmasına dayanarak konulmaktadır.(11,21) İdrarda yüksek düzeyde protein veya albumin KBY’de ve buna bağlı gelişen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalıklarında kötü prognozun göstergelerindendir. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) ve anjiotensin reseptör blokörleri (ARB) ile tedavi proteinüri progresyonunu yavaşlatmakta ve KVS olaylarına bağlı ölüm ve hastalıkları azaltmaktadır.(22-30)
Kronik Böbrek Yetmezliğinin (KBY) Tanı Kriterleri ve KBY’nin Sınıflandırılması
Amerika Ulusal Böbrek Kurumu (NKF) – Böbrek hastalığı sonuçları kalite girişimi (K/DOQI) hastalığı değerlendirme ve sınıflandırmasında aşağıdaki 2 kriteri tanımlamıştır (11):
1. En az 3 ay GFR’nin < 60 ml/dk/1.73 m2 olması
2. En az 3 ay GFR normal ya da azalmışken böbrek hasarı varlığı olması gereklidir. Böbrek hasarı böbrek biyopsisi ya da proteinüri, albuminüri, idrar sediment anormallikleri ya da görüntüleme teknikleri ile saptanmalıdır.
KBY’nin 5 evre olarak sınıflandırılmasında bu iki kriter temel alınmaktadır. Evre I ve II KBY’de sadece böbrek hasarı sınıflandırmada kullanılabilir.
Tablo 1:Ulusal Böbrek Kurumunun KDOQI kılavuzuna göre KBY evrelerinin sınıflandırılması
|
EVRE |
TANIMLAMA |
GFR (ml/dk/1.73 m2) |
|
1 |
Böbrek hasarı varlığı, GFR normal ya da artmış |
> 90 |
|
2 |
Böbrek hasarı varlığı, GFR ılımlı azalmış |
60-89 |
|
3 |
Orta derecede azalmış GFR |
30-59 |
|
4 |
Ciddi derecede azalmış GFR |
15-29 |
|
5 |
Böbrek yetmezliği ya da diyaliz |
<15 |
Son yıllarda bu sınıflamaya değişiklikler eklenilmesi önerilmektedir
a) “T’’ ile transplant, ‘’D’’ ile diyaliz ya da ‘’p’’ ile proteinürinin belirtilmesi
b) Evre 3 KBY A ve B olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. 3A (GFR 45-59/ml/dk/1.73m2) ve 3B (GFR 30-44 ml/ dk/1.73m2)
c) Evre 1 ve 2’nin çıkarılması ya da tek evreye indirilmesi
d) GFR > 30 ya da >45 ml/dk /1.73 m2 olduğunda ek böbrek hasarı bulgusunun bulunması
e) Evre 3 KBY için kestirim değerinin 60’tan 45 ml/dk/1.73 m2’ye indirilmesi
f) GFR değerlerinin yaş ve cinsiyete göre tanımlanması
Yukarıda tanımlanan yeni kriterlerin bazıları göz önüne alınarak KBY yeniden sınıflandırılmıştır.
Tablo 2: KBY’nin UK Böbrek Kurumuna, NICE ve SIGN’e göre sınıflandırılması
|
EVRE |
TANIMLAMA |
GFR(ml/dk/1.73m2) |
|
1 |
Böbrek hasarı varlığı, GFR normal ya da artmış |
>90 |
|
2 |
Böbrek hasarı varlığı, GFR ılımlı azalmış |
60-89 |
|
3A 3B |
Orta derecede azalmış GFR ve böbrek hasarı varlığı yok |
45-59 30-44 |
|
4 |
Ciddi derecede azalmış GFR ve böbrek hasarı varlığı yok |
15-29 |
|
5 |
Böbrek yetmezliği ya da diyaliz |
<15 |
NICE: The National Institute for Health and Clinical Excellence
SIGN: The Scottish Intercollegiate Guidelines Network
UK: United Kingdom
PROTEİNÜRİ
Plazma proteinlerinin l/3’ü albumin, diğerleri ise α, β, γ globulinlerdir (2). Molekül ağırlığı (MA) 40 kDa’dan küçük olan plazma proteinleri glomerüler bazal membrandan direkt geçerek proksirnal tübüler hücreleri tarafından geri emilir (1). MA 69 kDa olan albumin çok düşük miktarlarda filtre edilir. Retinol bağlayıcı protein (RBP), β-2 mikroglobulin, immunglobulin hafif zincirleri ve lizozimler küçük miktarlarda idrarda bulunurlar. Distal tübül ve çıkan henle kulpu hücreleri tarafından salınan Tamm-Horsfall glikoproteini (THG=uromukoid), normal protein kaybının üçte birini oluşturur. Ayrıca, idrar yollarındaki salgılarda bulunan IgA, tübüler epitel hücrelerden kaynaklanan enzim ve proteinler, idrar yollarına dökülen diğer hücreler ve lökositler de idrar proteinine katkıda bulunur (2).
İdrarla günlük protein atılımı fizyolojik koşullarda 150 mg altındadır ve genellikle 40-80 mg/dl arasında değişir. Tekrarlanan ölçümlerde 150 mg/gün üzerinde protein atılımının saptanması proteinüri olarak adlandırılır. Buna karşın halen daha evrensel bir kestirim değeri idrar örnekleri için - 24 saatlik idrar ya da spot örnek- belirlenememiştir.
Tablo 3: Farklı bilimsel çevrelere göre proteinüriyi tanımlamada kullanılan değerler
|
ÖRNEK |
ERİŞKİN |
ÇOCUKLAR |
|
24 saatlik idrar |
>150 mg/gün3 >300 mg/gün4 |
>100 mg/m2/gün9 |
|
Zamanlı idrar |
|
>4 mg/m2/saat10 |
|
Rasgele idrar (Pr/Cr)1 |
>200 mg/g5 >45 mg/mmol6 >50 mg/mmol7 >100 mg/mmol8 |
>6 aydan 2 yaşa >0.5 mg/mg10 >50mg/mmol4 |
|
|
Reaktif strip2:<<1+>> |
>2 yaş >0.2 mg/mg10 >20-25 mg/mmol4 |
1:Pr/Cr: idrar protein kreatinin oranı
2:<<1+>> 150-300 mg/L düzeyine denk gelmektedir
3:KDOQI, NICE, SIGN, CARI ve UK kılavuzları
4:CARI kılavuzu
5:KDOQI kılavuzu
6:NICE kılavuzu
7:SIGN kılavuzu
8:Welsh kılavuzu
9:PARADE çocuklar için kılavuz ve SIGN kılavuzu
10:PARADE çocuklar için kılavuz
ALBUMİNÜRİ
Sağlıklı bireylerde idrarda albumin atılımı günde 30 mg’ın altındadır
(11,34,44,45 r). Spot idrar örneği kullanıldığında albumin atılımı idrar albumin
/ kreatinin oranına göre hesaplanır. Buna göre albumin/kreatinin oranının
kadında ≥3.5
mg/mmol (25 mg/g), erkekte ≥2.5
mg/mmol (17 mg/g) bulunması albumin atılımının yüksek olduğunu göstermektedir.
24 saatlik idrar örneğinde 20-200
𝝁/dk
(mg/L) (1,2) veya 30-300 mg/gün (9) albumin atılımı patolojik olarak kabul
edilmektedir. 5 yıldan uzun süreli diyabetli olan hastaların %4-15’inde
mikroalbuminüri görülmektedir. Tip 1 diyabetes mellitusta nefropatinin en erken
ve muhtemelen geri dönüşümlü glomerüler hasar göstergesi olarak görülmektedir
(2. 1 0). Diyabetik hastalarda, 5-6 kat artmış kardiyovasküler mortalite ile
ilişkilidir ve diyabetes mellitus dışında esansiyel hipertansiyonda da yaygın
görülür (2). Kardiyovasküler risk göstergesi olduğu kabul edilmektedir ( 1 1 ).
Mikroalbuminürinin herhangi bir klinik belirtisi yoktur ancak önlem alınmazsa bu
dönemdeki hastaların yarısında 3- 5 yıl içinde “klinik nefropati” yerleşir.
PROTEİNÜRİ TİPLERİ: Proteinürili hastaların çoğu semptomsuzdur ve
rastgele saptanır. Bu durumda proteinüri tipleri aşağıdaki kriterlere göre
belirlenebilir.
1. Atılan protein miktarına göre proteinüriler:
Proteinürili bir hastada 24 saatlik idrarın toplanması ile 24 saatte atılan protein miktarı, ya da spot idrar örneğinde protein/kreatin oranı ile hesaplanmalıdır.
Ağır proteinüri (>4 g/gün): Karakteristik olarak nefrotik sendromda (NS) görülür. NS tipik olarak glomerüler disfonksiyon ya da hasarla ilişkilidir. Tüm NS tiplerinde albumine karşı glomerül geçirgenliği arttığı için proteinüri (albüminüri) ortak bulgudur. Klasik olarak proteinüri miktarının artması ile düşük serum albumin düzeyi, yaygın ödem, artmış serum lipidleri (kolesterol, trigliserid) tabloyu oluşturur. LDL-kolesterol, VLDL-kolesterol serumda artarken, HDL-kolesterol atılımı idrarda gösterilmiştir (2). İdrarla lipoprotein lipaz kaybının yüksek serum trigilserid düzeylerinden sorumlu olduğu öne sürülmüştür. İdrardaki gama globulin kaybı da nefrotik hastalarda yaygın görülen bakteriyel enfeksiyonlara eğilime katkıda bulunuyor olabilir.
Ilımlı proteinüri (1-4 g/gün): En sık nefroskleroz, multiple myelom ve toksik nefropatide görülür. Ayrıca alt üriner sistemin dejeneratif, malign ve inflamatuvar hastalıklarında, taş gibi irritan varlığında görülebilir (2).
Hafif proteinüri (<1 g/gün): Nefroskleroz, kronik intersitisyel rıefrit, polikistik böbrek, medüller kistik hastalık gibi konjenital hastalıklar ve renal tübüler hastalıklarla birlikte görülebilir. Tübüler hastalıklarda genelde idrar sedimentinde bir anormallik yoktur ancak intersitisyel nefritlerde eritrositler, lökositler ve tübüler hücreler görülebilir. Ayrıca postural ve fonksiyonel proteinürilerde de hafif proteinüri görülebilir (2).
2. Devam etme süresine göre
proteinüriler: Proteinürinin hangi koşullarda ortaya çıktığı, sürekli
olup olmadığı önemlidir. Proteinüri üç şekilde ortaya çıkabilir. Geçici
(transient) proteinüri: Proteinürinin bir idrar örneğinde saptanırken
sonrakinde saptanmaması olarak tanımlanır. En sık rastlanan proteinüri şeklidir.
Erkeklerde %5, kadınlarda %7 oranında (12) görülür. Geçici proteinüri;
fonksiyonel, intermitant ya da ortostatik olabilir.
Fonksiyonel proteinüri: Fizyolojik olarak egzersiz, ateş,
konjestif kalp yetmezliği, soğuğa maruziyet gibi stres yaratan faktörler geçici
olarak artmış protein atılımına yol açabilir. Mekanizmasında norepinefrin ya da
angiotensin-II artışına bağlı ortaya çıkan geçirgenlik değişikliğinin rolü
olduğu düşünülmektedir (12,13).
Egzersize bağlı
proteinürinin 1.5 mg/dk’ya ulaştığı görülebilir.
İntermittant proteinüri: Arada normal dönemler olan ataklar
halinde proteinüri görülmesidir. Bu hastalar hipertansiyon veya diğer sebepler
açısından altı haftada bir takip edilmelidir ancak genelde iyi prognozludurlar.
Gebelikte de geçici proteinüri görülebilir ancak mutlaka ileri araştırma
gerektirir.
Ortostatik (postural) proteinüri: Genç erişkinlerin
%2-5’inde görülen bir durumdur. Genellikle günde 1 gramın altında bir protein
atılımı vardır. Proteinüri, renal konjesyon ve iskemiyle sonuçlanan abartılı
lordotik pozisyona bağlıdır (2). Ayakta durur pozisyonda protein atılımının
artmasına karşın yatar pozisyonda proteinürinin bulunmaması ile karakterizedir.
Tanı için kişi yatmadan önce mesanesini boşaltması konusunda bilgilendirilmeli,
sabah kalkar kalkmaz ilk idrarı alınmalı, yürüyerek ve ayakta geçirilen iki saat
sonrasında tekrar idrar örneği alınarak her iki örnekte protein ölçümü
yapılmalıdır. İlk örnekte protein negatif, ikincisinde pozitif saptanmasıyla
tanı konabilir.
Ortostatik proteinüri benign bir durum olarak değerlendirilir. Ancak bu sağlıklı
kişilerin bazılarında ileride sürekli postural proteinürinin geliştiği ve birkaç
vakada renal biyopside glomerüllerde anormallikler bulunduğu gösterilmiştir (2).
Sürekli (persistan)
proteiııüri: Proteinürinin devamlı olarak saptanması altta yatan
sistemik veya renal bir hastalık göstergesidir ve mutlaka yakın izlem
gerektirir. 60 yaş üzeri hasta popülasyonunda 60 yaş altındakilere göre
proteinüri insidansı belirgin olarak daha yüksektir. Yaşlılarda glomerülonefrit
insidansının 3-4 kat fazla olduğu tahmin edilmektedir. Bunun dörtte biri steroid
tedavisine yanıt veren minimal değişiklik hastalığıdır. Ayrıca gizli
maligniteler membranöz glomerülonefritlerde artışa sebep olabilir (2).
3. Oluşum mekanizmasma gore proteinüriler: Glomerüler, tübüler ve
‘overflow’ (taşma) proteinüri olmak üzere üç grupta incelenir. Sadece glomerüler
proteinüri (albuminüri) idrar çubukları (stripleri) kullanılarak tanınabilir.
Postrenal proteinüri de bu grupta değerlendirilebilir. Klinikte karşılaşılan
sürekli proteinürinin en sık sebebi giomerüler proteinüridir (1-4).
Glomerüler proteinüri: Giomerüler hastalıklarda,
proteinlere karşı glomerüller geçir- genliğinin artması proteinüri ile
sonuçlanır. Başlıca albumin ve transferrin,
α-l asid glikoprotein,
α- 1 antitripsin,
prealbumin, antitrombin gibi büyüklük ve elektriksel yük olarak albumine benzer
proteinlerin, daha az oranda IgG gibi yüksek moleküler ağırlıklı pro- teinlerin
ve çok az oranda da düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin idrarla atılımı söz
konusudur. Tübüler fonksiyon normaldir ve küçük plazma proteinleri büyük oranda
geri emilir. Glomerüller selektivite korunduğu sürece büyük moleküller idrarda
görünmezler (α-2
makroglobulin, β-lipoprotein).
Bu proteinler idrarda göründüğünde selektivite düşmüştür ve bu durum daha büyük
glomerüler hasara işaret eder. Zaman zaman nefrotik sınırlara varan proteinüriye
eşlik eden hematüri, eritrosit silendirleri ve lipidüri, hastada giomerüler bir
hastalık düşündüren idrar bulgularıdır.
Tübüler proteinüri: Bu durum düşük molekül ağırlıklı proteinlerin
(α- 1 mikroglobulin,
β-2 mikroglobulin,
aminoasitler, retinol bağlayıcı protein, immünglobulinler (ağır ve hafil
zincirleri), ribonükleaz, lizozim, insulin) idrarla atılımı ile ortaya
çıkmaktadır. Proteinüri miktarı nadiren 2 g/gün üzerine çıkar. Sağlıklı
bireylerde bu proteinler glomerüllerden filtre edildikten sonra tamamına yakını
geri emilmektedir, ancak varolan bir tübülointerstisiyel hasar bu geri emilimi
bozabilir. Tübülointerstisiyel proteinüri zaman içerisinde, altta yatan
hastalığa bağlı nefron kaybı nedeniyle glomerüler proteinüriye dönebilir. İdrar
stripleri düşük molekül ağırlıklı proteinleri tanımadıklarından tanıda faydalı
değillerdir.
Overflow proteinüri (prerenal, taşma): Bu durum nefronun normal geri emme kapasitesini aşacak miktarda düşük molekül ağırlıklı protein üretilmesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (multiple myeloma, makroglobulinemi, malign lenfomalarda görülebilen. Bence-Jones proteinürisi, kas travmalarında görülen myoglobinüri, hemolitik transfüzyon reaksiyonlarında görülen hemoglobinüri, DIC’te artan fibrin yıkım ürünleri, lösemilerde görülebilen lizozimüri).
Bence-Jones proteinürisi: İdrarda immünglobulin hafif zincirlerin bulunmasıdır ve multiple myelom, malign lenfoma, makroglobulinemi ile ilişkilidir. Myelom vakalarının %20’sinde serumda paraprotein bandı yokken görülebilir. Myelomdaki insidansı %50-80 arasındadır ancak gösterilmesi büyük oranda kullanılan tekniğe bağlıdır (1).
Postrenal proteinüri: Böbreklerin aşağısındaki
idrar yollarından kaynaklanan proteinüriyi yansıtır ve genellikle inflamasyon,
kanama ve malignensi nedeniyledir. lnflamatuvar, kan ve malign hücreler için
idrar sedimentinin mikroskopik incelenmesiyle tanı konur.
Proteinürinin Değerlendirilmesinde Yöntemi Etkileyen Faktörler
Pre-analitik süreç: Hastada ateş varlığı, stresli durumlar ya da egzersiz proteinürinin artmasına neden olabilir. Üriner sistem enfeksiyonları, menstruasyon yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Bu durumların varlığında örnek birkaç gün sonra toplanmalıdır. Hidrasyon, fiziksel aktivite ve protein alımı durumlarında 24 saatlik idrar ölçüm için en uygun yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak 24 saatlik idrar örneği toplama ile ilgili problemler araştırmacıları sabah idrarı ya da spot idrar örneğine yöneltmiştir. Hangi idrar örneğinin değerlendirmeye en uygun olduğunu saptamak için biyolojik değişkenliklerin iyi bilinmesi gerekmektedir (r). İdrar örnekleri 2-80C’de 7 gün stabildir. Eğer dondurularak saklanacaksa ≤ -700C’de saklanmalıdır. Daha yüksek sıcaklıklarda örneğin -200C’de saklanırsa albumin düzeyinin düşmesine neden olabilir. Bu özellik albumin değeri 300 mg/L’nin altındaki örnekler için geçerlidir. Örnek oda sıcaklığında çözülmeli ve homojenize edilmelidir. Dondurma ve eritmenin neden farklı etkileri olduğu ise tam olarak anlaşılamamıştır. Dondurma ve örneğin analizinden önce örnek presipatlar açısından görsel olarak çok iyi değerlendirilmelidir. Bu presipatlar santrifüjle elimine edilmelidir. 24 saatlik idrarın soğukta saklanma sürecinde koruyucuya ihtiyacı yoktur.
İDRARDA PROTEİN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ
Tarama Yöntemleri: Strip ile protein tayini
Bu testler protein, özellikle albumin varlığında kağıt
striplere emdirilmiş boyaların renk değiştirmesi esasına dayanmaktadır. Yöntem
pH 3’te tutularak tamponlanan tetrabromofenol blue emdirilmiş kağıt striplerin
protein ile verdiği reaksiyon üzerine kuruludur. İndikatör sarı renktedir,
anyonik olan protein varlığında maviye doğru miktara göre değişik tonlarda renk
değişimi gözlenir. Albumin dışındaki proteinlere duyarlılığı düşüktür.
Negatiften 4+’e kadar derecelendirme yapılır, bu ise 0 ile >500 mg/dl lik
proteinüriyi yansıtır. Alt saptama limiti protein tipi oranıyla değişmektedir ve
15-30 mg/dl arasındadır ( 1). Unutulmaması gereken bir diğer nokta
değerlendirmenin idrarın yoğunluğu ile olan ilişkisidir. Örneğin 1. 030
dansitedeki bir idrarda ++ proteinüri anlamlı bir proteinüri olmayabilir. Ancak
1.005 dansitedeki + proteinüri ciddi bir proteinüriyi yansıtabilir. Ancak hafif
zincirler ve bazı düşük molekül ağırlıklı proteinlerin bu yöntemle
saptanamayacakları unutulmamalıdır. Tübüler proteinürilerde ve düşük molekül
ağırlıklı proteinlerin aşırı üretildiği hastalıklara bağlı proteinürilerde
dipstick testi ile negatif sonuç elde edilebilir. Buna karşın, aşırı dilüe idrar
yanlış negatif sonuca yol açabilir (2).
Strip ile proteinüri araştırması bazı durumlardan etkilenmektedir: İdrarın aşırı
konsantre olması, idrarın alkali olması (alkali tedavi ya da bakteriyel
kontaminasyon) ve antiseptikler (klorheksidin), kuarterner amonyum bileşikleri,
amidoaminler, ranitidin gibi H-2 reseptör blokerleri kullanımı yanlış pozitif
sonuca neden olabilir. (2).
Kantitatif Yöntemler:
Protein Ölçümü: İdrarda protein düzeyi tayininde farklı protein yapılarının bunun yanında da protein olmayan yapıların interferansından kaynaklı ölçümde bazı zorluklar yaşanmaktadır.
En sık kullanılan yöntemler türbidimetrik ve kolorimetrik yöntemlerdir. Türbidimetrik yöntemde proteinler trikloroasetik asit(TCA) ya da benzonyum klorid ile bağlanarak reaksiyon vermektedir. TCA çöktürücü olarak kullanılır ve oluşan bulanıklık nefelometre ya da türbidimetre ile ölçülebilir. TCA-Biüret metodu ise daha kesin sonuçlar verir. TCA çökeltisi sodyum hidroksitte çözülür ve Biüret reaksiyonundan faydalanarak ölçüm yapılır. Biüret bileşiği (H2NC(O)NHC(O)NH2) yapı olarak peptid bağına benzerdir ve Cu+2 iyonları ile proteinlerin verdiği reaksiyona benzer bir renkli kompleks oluşturur. Kolorimetrik yöntemde ise Ponceau-S, Coomassie brillant blue ve de piragalol red-molibdat boyaları kullanılmaktadır. Coomassie brillant blue yöntemi organik boyaların, proteinlerin asidik ve bazik gruplarıyla etkileşerek renk oluşturmasını esas alır. Yöntem oldukça duyarlıdır (5-100 µg protein/ml). Renk oluşumunda proteinin amino asit bileşiminin (özellikle arginin gibi bazik amino asitler ile aromatik amino asitler) reaksiyon üzerinde etkili olduğu belirlenmiştir. Piragalol red-molibdat proteinle 600 nm de absorbans veren mavi mor kompleks oluşturur.
Her iki yöntemin de farklı protein tipleri için farklı analitik duyarlılık ve özgüllüğü bulunmaktadır. Genellikle albumin ile güçlü olarak reaksiyon vermektedirler (82,84 r). İdrar protein düzeyinin belirlenmesinde referans ölçüm yöntemi tanımlanamamıştır.
İdrardaki protein miktarının kantitatif olarak değerlendirilmesinde zamanlı idrar örneklerinde protein ölçümünü gerekmektedir. 4, 8, 12 saatlik idrar örnekleri renal transplant yapılan hastaların izleminde ya da akut renal albumin kaybı olup replasman tedavisi ile kompanzasyonun hızlı takibinde uygun olabilir ancak bunların dışında kalan birçok vakada, hem total hem de spesifik protein ölçümlerinde ve elektroforetik ayırımda, genellikle 24 saatlik idrar örneği kullanılır. Ancak bu yöntemde hastanın idrarı doğru olarak toplaması çok önemlidir, aksi halde yanlış sonuçlar elde edilir (1).
Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin (mg/mg) oranının hesaplanmasının günlük protein atılımını yansıttığı gösterilmiştir (3). Ayrıca idrardaki düzeyi ve hacminden etkilenmez. Normal oran 0,1-0,2 arasındadır. Ancak bu yöntemin de bazı eksiklikleri vardır. Eğer kreatinin atılımı beklenenden farklı ise proteinüri yanlış hesaplanabilir. Örneğin kas kütlesi fazla olan bir kişide kreatinin atılımı fazla olacağından proteinüri olduğundan düşük hesaplanabilecekken kaşektik bir kişide ise gerçekte olduğundan daha yüksek olarak hesaplanacaktır. Bunun dışında, protein/kreatinin oranı ortostatik ya da postural proteinürinin tanısında kullanılamaz.
Albumin Ölçümü: En sık kullanılan yöntemler türbidimetrik ve nefelometrik yöntemlerdir. Saptama sınırı 2-10 mg/L’dir. Anormal albumin ya da idrarda var olan albumin fragmanlarını saptamada farklı duyarlılığı olan monoklonal ya da poliklonal antikorlar kullanılmaktadır. Son yıllarda HPLC yöntemi de kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemler immün reaktif olmayan albumini saptamada immünölçüm yöntemlerine göre daha yüksek değere sahiptir.
Sonuç olarak; geçmişte proteinüri patogenezinde zarar gören alanlar konuşulurken günümüzde hasar gören alanlardaki moleküllerin morfolojik ve fonksiyonel özellikleri araştırılarak, tanı ve tedaviye yön vermeye çalışılmaktadır. Proteinüri miktarı altta yatan hastalıktan bağımsız olarak böbrek hastalığının şiddetini ve prognozunu öngörebilmek için kullanılmaktadır.
(0)