F. Kargın*, U.R. Fidancı**
*Araş. Gör. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Aydın.
Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara.
Türk Veteriner Hekimliği Dergisi, 2002; 14(1): 52-55
Özet
Kemik hastalıklarının tanısında ve izlenmesinde radyolojik tetkikler yanında kullanılan pek çok biyokimyasal belirteç bulunmaktadır. Biyokimyasal belirteçler kemik hastalıklarında tek başlarına tanıyı koyduramazlar. Ancak bu belirteçler kemik oluşum ve rezorbsiyon hızlarının en iyi göstergesi olarak kabul edilirler. Ayrıca biyokimyasal belirteçler radyolojik tekniklerle karşılaştırıldığında, örnek toplanmasının kolay olması, test maliyetinin düşüklüğü, uygulanabilirlik, kemik hastalıklarının izlenmesinde kısa zaman aralıkları ile yararlanabilme ve tekrarlayabilme gibi avantajları nedeniyle de önem kazanmaktadır. Bu çalışmada kemik hastalıklarında kullanılmakta olan belirteçler topluca değerlendirilmiştir.
Summary
Beside the radiological examination, several biochemical markers can be used to diagnose and monitoring the bone disease. Biochemical markers are of most valve in monitoring the bone resorbtion and bone formation. However, biochemical markers alone are not used to establish a diagnosis. Because of the easy collection of samples, reproducibility in a short time and being the cheapest test for the fast detection, biochemical markers are important in bone diseases. In this study biochemical markers which used in bone disease are evaluated.
Giriş
Kemik hastalıklarının teşhisinde radyolojik testler yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak- geleneksel X-ışınları önemli miktarda kemik kaybı olmadan önce osteoporozu saptayamaz. Dual Enerjili X-ışını absorpsiometrisi (DEXA), Dual Foton Absorpsiyometrisi (DPA) ve Kantitatif Kompüterize Tomografi (QCT) gibi yeni metodlar kemik kütlesindeki azalmanın daha erken ve daha doğru saptanmasını sağlarlar. DEXA veya tomografi gibi radyolojik testler veteriner hekimlikte kullanılmamaktadır (1-3).
Kemik hastalıklarının tanı ve tedavisinin izlenmesinde biyokimyasal testlerden de faydalanılmaktadır. Bu belirteçler kemik metabolizmasında görev alan osteoblast ve osteoklastlar aracılığı ile ortama verilen yan ürünler olarak karşımıza çıkmaktadır. Biyokimyasal belirteçler tedavi etkisinin kısa sürede gözlemlenmesini sağlayarak, tedavinin başlangıcından itibaren 3 aylık dönemde hastayı değerlendirme şansı sunmaktadır. Biyokimyasal belirteçlerin klinikte başka bir kullanım alanı ise kırılma riskinin gösterilmesidir. Bu parametrelerin anlamlı artışı yapısal bozulmaların önlenmesinde tedaviye yardımcı olmaktadır (1-5).
Biyokimyasal belirteçler kemik hastalıklarında tek başlarına tanının konması için yeterli değillerdir. Ancak radyolojik testlerle birlikte değerlendirilmesi kaçınılmazdır ve bu nedenle de biyokimyasal belirteçler giderek önem kazanmaktadır. Bu makalede kemik hastalıklarında kullanılmakta olan biyokimyasal belirteçler topluca özetlenmiştir.
Kemik Metabolizmasına Özgün Belirteçler
Kemik döngüsünün aşamaları ile ilgili olarak biyokimyasal belirteçler kemik yapımı ve kemik yıkımı/rezorbsiyonu belirteçleri olarak sınıflandırılabilir (1).
Kemik yapımı belirteçleri ya osteoblastların sentez etkinliğini veya prokollajen metabolizmasını değerlendirir. Yıkım/rezorbsiyon belirteçleri ise osteoklast etkinliği ve/veya kollajen parçalanmasını yansıtırlar. Klinik biyokimyada yapım ve yıkım aşamalarında salınan belirteçler karşılaştırılarak genel kemik metabolizması da değerlendirilebilir (1,3,5-6).
Kemiğin yapımı ile ilgili biyokimyasal belirteçler; Osteokalsin, Alkalen fosfataz, Prokollajen Tip-I’dir. Kemiğin yıkımı ile ilgili belirteçler ise Piridinolin ve Deoksipiridinolin, Tip-I kollagen çapraz bağlı telopeptitleri Hidroksiprolin, Hidroksilizin galaktozitleri, kemik sialoproteini’dir (1,3,5-8).
Kemik oluşumundan sorumlu belirteçler aktiviteninserumda ölçülürken, kemik yıkım ürünleri genel olarak idrarda ölçülür. Pek çok metabolik kemik hastalığında idrar ve serumda kemik metabolizmasına ilişkin belirteçler paralel değişiklikler göstermektedir. Bununla birlikte serumdaki belirteçlerin aksine idrar ölçümlerinde 24 saatlik örneklere yada kreatinin ile düzeltilmiş zamansız idrar örneklerine bakılmaktadır. Ayrıca serumda gerçekleştirilen biyokimyasal belirteçlerin tayini kemik formasyonu ve kemik rezorpsiyonu arasında direkt bir karşılaştırmaya olanak vermektedir (1, 5,6).
A - Kemik Yapımının Biyokimyasal Belirteçleri
1 - Alkalen Fosfataz (ALP)
Kemik oluşumu sırasında osteoblastik aktiviteyi gösteren ALP’ın üç farklı genden kaynaklanan plasental, karsinoplasental, intestinal ve hepatik-renal/iskelet olmak üzere dört adet izoenzimi bulunmaktadır. Serumdaki ALP’nin esas kaynağı karaciğer ve kemiktir. Yarı ömrü 1-2 gün olan ALP, Osteokalsine göre daha kullanışlı bir parametredir (3,5,8-11).
Kemik, karaciğer ve böbrek izoenzimleri aynı genin ürünü olmalarına rağmen, dokuya spesifik posttranslasyonel glikolizasyon farklılıkları nedeniyle ayrı fizyokimyasal özellikler göstermektedir (8,12-13). Kemik Alkalen fosfatazı (B-ALP) osteoblastlar tarafından yapılır. B-ALP kemik döngüsünün yapım aşamasında çok yüksek konsantrasyonlarda üretilmekte, genel kemik yapım etkinliği hakkında iyi bir fikir vermektedir (2,12).
Total alkalen fosfataz Paget hastalığı gibi bazı metabolik kemik hastalıklarında yükselme gösterir ve osteoporozda ise genellikle normaldir (14). ALP artışı hiperparatiroidizmin iyi bir göstergesidir (1,2,12).
2 – Osteokalsin (Ocn)
Osteoblastlar tarafından sentezlenen osteokalsin, 49 aminoasitten oluşan, kemikteki total proteinin % 1’ini oluşturan nonkollajenöz bir proteindir. Osteoblastlarca sentezlenir ve kemiğin ekstrasellüler matriksine girer, çok az bir kısmı dolaşıma geçer. 1,25 vitamin D3 tarafından sentezle uyarılır. Üç adet glutamik asit kalıntısı içerir. K vitaminine bağlı olarak gama-karboksilasyona uğrar ve kalsiyum bağlama yeteneği kazanır. Hidroksiapatite karşı yüksek aktivitesi vardır ve kemikte hidroksiapatit kristalleriyle birleşik olduğu düşünülmektedir. Yarı ömrü oldukça kısadır ve böbrek tarafından dolaşımdan uzaklaştırılır (1,2,14).
Vücut kemik yıkımı sırasında osteokalsin parçalanır ve molekülün % 70’i dolaşıma girer. Dolaşımdaki Ocn kemik yapımı sırasında yeni sentezlenmiş veya yıkım sırasında ortama verilmiş olabilir. Bu nedenle Ocn’in osteoblast aktivitesi belirteci olup olmadığını tartışan araştırıcılar vardır. Ancak genel olarak Ocn osteblast aktivitesi göstergesi olarak kabul edilmektedir (2,4,8,15).
Hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, kırıklar, akromegali, renal osteodistirofi gibi oluşumunun arttığı durumlarda serumda artar. Hipoparatiroidizm, hipotiroidizm, GH yetersizliğinde azalır. Renal bozukluklardaki artış sebebi böbrek tarafından uzaklaştırılmasından dolayıdır (16-17).
3 - Prokollajen Tip I [Prokollajen I-C Terminal (PICP) Ve Prokollajen I-N Terminal (PINP)]
Tip I kollajenin prekürsör proteini olarak sentezlenir ve ve organik matriksin % 90'dan fazlasını oluşturur. N ve C terminalde heliks olmayıp kısmen globüler bölgeler içermektedir. Prokollajenin uç bölümleri (PINP ve PICP), prokollajenler hücreden serbestleştikten sonra spesifik peptidazlar tarafından kırılır. PICP ve PINP matriksin yapısına katılmayıp, extrasellüler matrikse verilmektedir (1,2,10,18).
Plazma total ALP aktivitesi ile serum PICP konsantrasyonu arasında iyi bir korelasyon olduğu gözlenmiştir. Ayrıca doku düzeyinde histomorfometri ile yapılan çalışmalarda serum PICP ve kemik yapımı arasında da iyi bir korelasyon saptanmıştır (19).
A - Kemik Yıkımının Biyokimyasal Belirteçleri
Kemik rezorpsiyonunda kullanılan biyokimyasal belirteçlerin çoğu Tip-I kollajenin indirgenmesiyle meydana gelir (10). Bunlar hidroksiprolin, hidroksilizin glikozitleri, pyridinium türevleri, Tip-I kollajenin C ve N telepoptitleri ve Asit Fosfataz (1,10) ve kemik sialoproteini’dir (13).
1 - Hidroksipirolin
Hidroksiprolin, vücutta tüm kollajende bulunan temel aminoasittir. Kollajenin aminoasit içeriğinin % 13'ünü kapsar. Pirolinden posttanslasyonel hidroksilasyonla meydana gelir. Hidroksipirolin içeren peptitler kemik ve diğer dokulardan kollajenin prolitik yıkımıyla idrara verilir. İdrarla atılan hidroksipirolin toplamın % 10’u kadardır. Geri kalan hidroksiprolinin yaklaşık % 90’ı karaciğerde metabolize edilir. Ayrıca hidroksipirolin Tip-I kollajenin sentezinden de açığa çıkar. İdrar hidroksipirolini diyetteki kollajenden etkilenir. Paget hastalığı, osteoproz, metastaz yapmış kanser olaylarında idrar hidroksiprolini yaygın olarak kullanılan bir parametredir (1,4,6,13,20). Ancak kemik yıkımının göstergesi olarak kullanılmasına rağmen hassas değildir. Karaciğerde hızla metabolize edilmesi ve orijininin sadece kemik kollajeni olmaması nedeniyle iyi bir belirteç olarak kabul edilmemektedir (3,18,21). Ayrıca diğer önemli bir konu da hidroksiprolinin C 1q komplement ve diyetten etkilenmesidir (15,20).
2 - Hidroksilizin Glikozidleri
Kollajende hidroksiklizin kalıntıları, hidroksiproline göre daha azdır ve kollajen biyosentezinde tekrar kullanılmaz. Hidroksilizin kalıntılarının tamamına yakını Galaktozil-hidroksilizine glikozillenir ve bu partiküler formu Tip-I kollajende boldur. Tamamına yakını idrarla atılır ve diyetten etkilenmez. Diyetten etkilenmediği için kemik kollajen yıkım hızım hidroksiproline göre daha doğru olarak verir (2,8,15,20).
Hidroksilizinin iki formu vardır: (3 1-galaktozil-O-hidroksilizin (GH) ve a 1,2-glukozil-galaktozil-0-hidroksilizin (GGH). GH.GGH'ın yaklaşık iki katıdır ve kemik kollajen yıkım belirtecidir. Oysa GGH daha çok deri kollajeni içinde bulunur ve deri kollajen yıkım belirteci olarak kullanılır. Kollajen yıkımının saptanmasında hidroksilizin glikozidlerinin kullanımında en büyük problem idrar analizinde pahalı bir teknik olan HPLC (High-Performance Liquid Chromatography) kullanılmasının gerekliliğidir (22).
Serum serbest GaI-HyI hidroksilizin kalıntılarının biyokimyasal belirteç olarak kullanılmasında bir takım sorunlar vardır. Bunlar arasında Gal-Hidroksilizin’in böbrekte tutulması ve diğer belirteçlerin idrar yada seruma salınma mekanizmalarıdır (2,8,22). Paget hastalığında yükselmektedir (15).
3 - Pyridinium Türevleri [Pyridolin (Pyd) Ve Deoksipyridolin (Dpd)]
Deoksipyridolin, iki hidroksilizin ve bir lizin kalıntısının kondansasyonuyla, komşu alfa zincirlerinde meydana gelir ve olgun kollajen fibrilleri yıkıldığı zaman açığa çıkar. Pyridolin ise üç hidroslizin kalıntısından meydana gelir. Dpd sadece kemiğe özgüdür, ancak Pyd kemik dışında kıkırdak, tendon, ligament ve kan damarlarında da bulunmaktadır. Pyd ve D-Pyd'nin her ikisi de deri kollajeninde bulunmaz ve idrarla atılımları diyet kollajeninden etkilenmez (2,6,23).
Kollajen matriks yıkıldığı zaman çapraz bağlı bileşenlerin her iki tipi de sirkülasyona katılır ve idrarla atılır. İdrarla atılan Pyd ve Dpd’nin % 40’ı serbest, % 60’ı peptitde bağlıdır. Atılımları diürinal varyasyon gösterir, gece maksimumdur. Osteoproz, paget, hiperparatiroidizmde idrardaki konsantrasyonları artmaktadır (2,9,15,19).
4 - Tip-I Kollajen Çapraz Bağlı Telopeptitleri
C-Terminal (ICTP Veya Ctx )
ICTP’nin yapısı üç polipeptid zincirinin trivalen çapraz bağlarla bağlanmasıyla oluşmuştur. ICTP fragmanı kollajenin benzer iki a-1 zincirinin C-terminal telopeptitleriyle komşu kollajen molekülünün helikal bölgesine bağlıdır (1-4, 24,25).
Tip-I kollajenin yıkımından sonra serumda ICTP seviyesi yükselir. ICTP’nin serumdaki konsantrasyonu osteomalasi ve hiperparatiroidizimde olduğu üzere metabolik kemik rahatsızlıklarında kemik yıkımının oranlarıyla oldukça iyi uyum göstermekteir (2,3,19,24). Ayrıca rhematoit artirit, multiple myloma, karsinom kaynaklı kemik metaztazlarında da yükselmektedir. Diğer taraftan ICTP konsantrasyonları sistematik sklerozis ve karaciğer fibrozindeki gibi yumuşak dokulardaki Tip-I kollajen döngüsü hızlandığı zaman da yükselmektedir (19,24,25).
ICTP belirteçı bazı patolojik durumlarda kollajen yıkımının göstergesi olarak kullanılabiliri Ancak menopoz öncesi durum, östrojen tedavisi gibi durumlarda fizyolojik kemik emilimindeki değişikliklerin ölçülmesinde uygun değildir (1,25,26).
N-Terminal (INTP Veya Ntx)
Tip-I kollajenin helikal sitesinde bulunan iki N telopeptidinin bir tanesinden NTx neopeptidi çıkar. İdrardan ekstrat edilen bu iki peptit hala pyridolin artıklarına bağlıdır. Ancak henüz NTx’in hücresel ve moleküler oluşma mekanizması tamamen aydınlatılamamıştır (24).
İdrarda; NTx, kemik yıkımı için spesifik ve hassas bir göstergedir (1,2,24). Tip-I kollajen azalmasını NTx ve diğer belirteçlar yansıtır ancak NTx diğerlerine göre daha spesifiktir. Çünkü kemikte osteoklast aktivasyonu sonucu yıkımlanan Tip-ı kollajenden, spesifik NTx çapraz bağları önemli miktarda yükselmektedir (1,25-26).
NTX, son zamanlarda basta osteoporoz olmak üzere geniş bir kemik hastalığı grubunda kemik yıkım oranım saptayan, diğerlerine göre daha hassas ve spesifik bir testtir. Ancak NTX, osteoporoz için diagnostik bir test olarak kullanılmaz. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce bazal değer olarak alınır ve daha sonra tedavinin takip ve değerlendirilmesinde kullanılır (1,25).
Kathepsin-K Tip-I kollajenden NTx öncü proteinin salgılanmasında aktif rol oynar. İdrar NTx miktarı hamilelikte, osteoprozda, kırıklarda, kronik böbrek yetmezliğinde, raşitizmde, multiple mylomada da artmaktadır (1,24).
5 -Tartarata Dirençli Asit Fosfataz (TRAcP)
TRAcP, aktif kemik yıkımı esnasında osteoklastlardan salgılanan bir enzimdir. Asit fosfatazın 6 adet izoenziminden bir tanesidir. TRAcP osteoklastlarda büyük miktarlarda bulunmaktadır ve kemik rezorpsiyonunda salgılanır. TRAcP diğer hücrelerde de özellikle makrofajlarda mevcut olup 19. kromozon üzerinde lokalize olan bir gen tarafından kodlanır (1,27).
Kemik yıkımının indeksi olarak kullanılan bu kişilerde artış gösterdiği saptanmıştır. Ancak enzimin aktivitesi kan elemanlarından olduğu kadar birçok dokudan da kaynaklanabilmektedir. Ayrıca bu enzim kan alımı esnasında oluşabilecek hemoliz nedeniyle yoğun dikkat gerektirmektedir (28).
Asit fosfatazın kemik metabolizması belirteçi olarak kullanımı ile ilgili veriler yeterli değilildir. Bu durum analitik problemler veya enzimin direkt olarak dolaşıma değil de korumalı osteoklast mikroortamına verilmesi ile bağlantılı olabilir (2).
6 - Kemik Sialoproteini
Osteoblastlar tarafından sentezlenmektedir ve kemiğin kollajen olmayan organik matriksinin önemli bir bileşenidir. Sialoprotein düzeyleri kemik rezorpsiyonu ile ilişkili uyumlu sonuçlar vermektedir. Osteoprozda yükselmektedir (7,28).
Sonuç
Kemik hastalıklarının tanısında ve izlenmesinde biyokimyasal belirteçler radyolojik tetkikler olmaksızın kullanılmazlar. Ancak, örneğin kemik yıkım belirteçleri, kemik yıkımı üzerinde tedavi etkilerini mineral dansitesinde herhangi bir değişiklik olmadan önce saptarlar. Klinik uygulamada bir veya daha fazla testin kullanımı konusu henüz tartışmalıdır.
Kemik metabolizması ile ilgili biyokimyasal belirteçleri pekçok potansiyel avantaj taşır. Antirezorbtif tedaviye cevabın erken belirlenmesi, teropatik ajanlara uyumluluğun objektif tayini, radyolojik testlerle birlikte kemik potansiyel kaybını ölçmede daha iyi bir risk tayin yöntemi olmaları, kemik metabolizmasının dinamik ölçümüne imkan sağlaması ve önemli bir kemik kaybı olmadan hastanın tedaviye alınması bu avantajlar arasındadır. Bu avantajlar yanında biyokimyasal belirteçler radyolojik tekniklerle karşılaştırıldığında, örnek toplanmasının kolay olması, test maliyetinin düşüklüğü, uygulanabilirlik, kemik hastalıklarının izlenmesinde kısa zaman aralıkları ile yararlanabilme ve tekrarlayabilme gibi avantajları nedeniyle de giderek daha çok önem kazanmaktadır.
Kemik hastalıkları ile ilgili biyokimyasal belirteçleri ve klinik kullanımını daha verimli kılmak için araştırmalar sürmektedir. Veteriner hekimlik alanında da iyi tasarlanmış araştırmlarla kemik metabolizması belirteçlerinin klinik önemleri ortaya konmalı, hayvanlar için de bu belirteçlerin kombinasyonlarının veya panellerinin kullanımı sağlanmalıdır
Kaynaklar
Chiristenson, R.H. (1997): Biochemical markers of bone metabolism, an overview. Clin. Biochem. 30: 573-93.
Marshall, W.J. (1988): Clinical Chemistry. Gower Medical Puslishes, New York.
Delmas P.D. (1992): Biochemical Markers of Bone Turnover in Osteoporosis. Bone, 13:17-21.
Boskey A.L., Posner A.S. (1984) Bone structure, composition and mineralization. Symposium on Metabolic Bone Disease; Vol. 5:597-613.
Raisz G.L., Kream B.E.(1983): Regulation of bone formation. N. Eng. J. Med. 309:29-34.
Kent G.N. (1997): Markers of Bone Turnover. JIFFC, 9: 31-35.
Kaplan F.S. (1987): Osteoporozis, Pathophysiology and Prevention, Clinical Symposia, 39:1-32
Cosman, F. (1995). Use of biochemical markers in the diagnosis and management of osteoporosis. Paper presented at a conference on Bone Mass Measurement in Osteoporosis and Other Bone Diseases, Los Angeles, National Osteoporosis Foundation, Nov. 9-11,1995.
Liesagang, A., Reutter, R., Sassi, M.L., Ristelli, J., Kraenzlin, M., Wanner, J-C, R.M. (1999): Diurinal variation in concentrations of various markers of bone metabolism in dogs. AJVR, 60:8.
Morimoto, I., Kai, K., Okada, Y., Okimoto, N., Akino, K.K., Yamashita, S., Makamura, T., Eto, S., Skeletal changes in rats bearing mamosomatotrophic pitutiary tumors: A.Model of acromegaly with gonal dysfunction. Bone 2000, Vol: 26, No: 3, p: 255-261.
Mosekilde, L.I., Tornvig, I., Thomsen, J.S., Orhii, P.B., Banu, M.J., Kalu, D.N. (2000): PTH & GH have additive or synergetic effect when used as intervention treatment in ovariectomized rats with establisher osteopenia. Bone, 26: 643-651.
Moss, D.V. (1982): Alkaline phosphatase isoenzymes, Clinic Chemistry, 28: 2007-2016.
Farley J., Baylink D.J. (1995) Skeletal Alkaline Fosfatase Artivity in serum. Clin Chem, 41:1551-1553.
Deacon A.C, Hulme P. (1987): Estimation of vvhole body bone resorption rate: a comparision of urinary total hydroxyproline excretion with two radioisotopic tracer methods in osteoporosis. Clin Chim Acta, 66:297-306
Alvarez, L., Ricos, C., Peris, P., Guanabenez, N., Monegal, A., Pons, F., Ballesta, A.M.(2000): Components of biological variations of biochemical markers of bone turnover in Paget’s Bone disease. Bone, 26: 571-576.
Price, P.A. (1983): Osteocalcin. Bone and Mineral Research Annual, 157-190.
Lian J.B., Gundberg C.M. (1987): Osteocalcin: Biochemical Considerations and Clinical Appiications. Clinical Orthopaedicts and Related Research, Section III: 267-291.
Parfitt A.M., Simon L.S., Villanueva A.R (1987) Procollagen Type I Carboxy-Terminal Extension Peptide in Serum as a Marker of collagen Biosynthesis in Bone. J Bone Min. Res. 2: 437-439.
Garnero, P., Gineyts E., Karpf ,D.B. (1994): Comparision of new Biochemical Markers of Bone Turnover in Male Postmenopausal Osteoporotic Women in Response to Alendronate Treatment. J Endocrinol Metab. 79:1693-1700.
Laitinen 0., Nikkila E.A., Kivinkko K.I. (1966): Hydroxyproline in the serum and urine. Acta Medica Scandinavia 1966;179:275-284.
Epstein S. (1988): Serum and urinary markers of bone remodeling: Assesment of bone turnover. Endocrine Review, 437-449.
Dehaimi, A.W., Blumsohm. A., Eastell, R., (1999): Serum galactosyl Hydroxylysine as a biochemical markers of bone resorption. Clinic Chemistry, 45: 676-681
Voitge, H.W., Seibel, M.J., Scheidt-Nave, C.et al (1996). Seasonal variability of biochemical indices of bone turnaver. Oral presentation at the Annual Meeting of the American society tor Bone and Mineral Research, Seattie, Washington, September 1996.
Atley, L.M., Mort, J.S., Calumiere, M., Eyere, D.R. (2000): Proteolysis of human bone collagen by cathepsin-K characterization of the clevage sites generating the cross-linked N-Telopeptides neoepitope. Bone, 26: 241-247.
Eyre D.R. (1992): New Biomarkers of Bone Resorption. J Clin Endocrinol Metab. 74:470
Adami S. (1994) Optimizing peak bone mass: What are the therapeutic possibilities? Osteoporosis international. Supp. 1:527-30
Price C.P., Kirwan A., Vader C. (1995): Tartrate-Resistant Acid Phosphatase as a marker of Bone Resorption. Clin Chem,41: 641-643.
atzman DK, Bachrach LK, Carter DR, Marcus R. (1991): Clinical and anthropometric correlates of bone mineral acquisition in healthy adolescent J Endocrinol Metab. 73: 1332-9
Comments: 
(0)
Henüz yorum yapılmamış