ASİT-BAZ DENGE BOZUKLUKLARI
Dr. Kenan ATEŞ

Tam metin için tıklayınız



NORMAL ASİT-BAZ DENGESİ
Hücre dışı sıvının hidrojen iyon (H+) konsantrasyonu 40 nmol/L’dir. Oldukça düşük olan bu değer hesaplama kolaylığı sağlamak için negatif logaritması olarak (pH=7.40) olarak ifade edilir. Normal hücre işlevi için kan pH’sı 7.36-7.44 gibi oldukça dar sınırlar içinde tutulmalıdır. Asit-baz dengesi karşılıklı olarak etkileşen ve fizyolojik değişikliklere dinamik bir şekilde yanıt veren akciğerler, böbrekler ve fizyolojik tamponlar ile sağlanır. Böbrekler, akciğerler veya fizyolojik tamponlardaki bozukluklar asit-baz anormalliklerine yol açar.
Asit-baz dengesinin pH dışındaki iki bileşeni bikarbonat (HCO3-) konsantrasyonu ve parsiyel karbondioksit basıncıdır (pCO2). HCO3- baz, pCO2 ise asit bileşeni temsil eder. Kan pH’sı, plazma HCO3- konsantrasyonunun pCO2’na oranı ile belirlenir. Asit-baz dengesinin iki bileşeninden birinde değişiklik olduğunda, pH’yı normal sınırlarda tutabilmek amacıyla diğer bileşende kompanzatuvar değişim ortaya çıkar. Primer metabolik asit-baz bozukluklarında ve primer solunumsal bozukluklara ikincil metabolik kompanzasyonda plazma HCO3- konsantrasyonu; primer solunumsal bozukluklarda ve primer metabolik bozukluklara ikincil solunumsal kompanzasyonda ise pCO2 değişir. Asit-baz dengesinin bu bileşenleri arasındaki ilişki Henderson-Hasselbach denklemi ile ifade edilir:
pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3]
pH = 6.1 + log [HCO3-] / (0.03 x pCO2)
pKa, karbonik asit çözünme sabitidir. Denklemin logaritmik olması nedeniyle, pH’daki küçük değişikliklere karşılık gelen plazma HCO3- konsantrasyonu veya pCO2 değişiklikleri önemli olabilir. Bu denklem, asit-baz dengesinin üç bileşeni olan pH, pCO2 ve HCO3-‘dan ikisi bilindiğinde, diğerinin de hesaplanmasını sağlar.
Asit-baz dengesinin durumu arteriyel kan gazı analizi ile belirlenir. Arteriyel kan gazı analizini bileşenlerinin normal değerleri pH 7.40 ± 0.04 (H+ 40 ± 4 nmol/L), pCO2 40 ± 4 mmHg ve HCO3- 24 ± 2 mmol/L’dir. Suyun pH’sının 7.0 olduğundan, normal kan pH’sı suya göre hafif alkalemiktir. Kan pH’sının 7.36’nın altına düşmesi asidemi, 7.44’ün üzerine çıkması ise alkalemi olarak adlandırılır. Asidoz, plazma HCO3- konsantrasyonunu azaltan (metabolik) veya pCO2’nı artıran (solunumsal); alkaloz ise plazma HCO3- konsantrasyonunu artıran (metabolik) veya pCO2’nı azaltan (solunumsal) patolojik olay olarak tanımlanır. Kan pH’sının 6.8’in altında veya 7.8’in üzerinde olması ölümcüldür.
Fizyolojik olarak karbonik asit (uçucu) ve non-karbonik asit (uçucu olmayan) olmak üzere iki önemli asit sınıfı vardır. Karbonhidrat ve yağların metabolizması sonucu günde yaklaşık 15.000 mmol CO2 açığa çıkar ve H2O ile birleşerek karbonik asit (H2CO2) oluşturur. Bu büyük asit yükü alveoler ventilasyon ile vücuttan uzaklaştırılır. Normal bir diyetle sistein ve metionin gibi sülfür içeren ve arginin ve lizin gibi katyonik amino asitlerin metabolizması sonucunda günde yaklaşık 1 mmol/kg karbonik olmayan asit ortaya çıkar. Normal H+ dengesi için diyetteki asit yükünün atılması ve HCO3- oluşması gerekir. Asit-baz dengesi birbirini tamamlayan üç tampon sistemi ile sağlanır:

A) Fizyolojik Tamponlar
Fizyolojik tamponlar, organik bir asitin veya bazın ilavesinden sonra pH’daki belirgin değişikliği engellemeye çalışan zayıf bir asit veya onun tuzu olarak tanımlanır ve aşağıdaki şekilde formülüze edilebilir:
H+ + tampon- Na+ ↔ tampon- H+ + Na+
İnsan vücudunda üç önemli fizyolojik tampon vardır: 1) Esas olarak eritrositlere yerleşik bikarbonat-karbonik asit sistemi, 2) Hücre içi protein tamponlar ve 3) Kemikte yerleşik fosfat tamponlar. Anemik, malnütrisyonlu veya kemik dansitesi düşük hastalarda fizyolojik tamponlama kapasitesinin etkinliği azalır.

1. Bikarbonat-Karbonik Asit Tampon Sistemi
Bikarbonat-karbonik asit tampon sistemi, fizyolojik tamponlar arasında özel bir yere sahiptir. Sistem açık uçludur, CO2’in atılması ile organik asitlerin sürekli eliminasyonunu sağlamak mümkündür. Bu şekilde, asit-baz dengesinin korunmasına katkısı önemlidir. Özellikle akut organik asit yükünün tamponlanmasını sağlayan en önemli sistemdir. Dengede, formül aşağıdaki gibidir:
H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2

2. Hücre İçi Kan Protein Tamponları
Kanda bulunan birçok protein tamponu asit-baz dengesinin korunmasında etkindir. En önemlisi hemoglobindir, oldukça fazla miktarda H+’ni tamponlayabilir. Eğer hemoglobin olmasaydı, venöz kan arteriyel kandan yaklaşık 800 kat daha asidik ve normal venöz pH 7.37 yerine 4.5 olurdu.

3. Kemik Tampon Sistemi
Fazla miktarda bikarbonat ve fosfat içeren kemikler, özellikle akut asit yükünün tamponlanmasında önemlidir.

B) Pulmoner Kompanzasyon
Kan pH’sındaki değişiklikler karotis cisimciğinde yerleşik periferik ve medulla oblangatada yerleşik santral kemoreseptörler aracılığıyla solunum merkezini etkileyerek ventilasyon değişikliklerine yol açar. pH’daki düşme solunum merkezini uyarır ve ventilasyonun sayısı ve derinliği artar. Bu şekilde, pCO2 azalır ve pH’nın normal sınırlara dönmesi sağlanır. Aksine, pH’da artış hipoventilasyona, pCO2’nin artmasına ve pH’nın düşmesine yol açar. Bu kompanzatuvar yanıtlar pH’yı normale doğru yönlendirirse de, tek başına tamamen normalleştirmesi beklenmez.

C) Renal Kompanzasyon
Böbrekler asit-baz dengesini üç ana işlem aracılığıyla düzenler: 1) Filtre edilen HCO3‘ın geri emilimi, 2) Titre edilebilir asitlerin oluşumu ve 3) İdrarla amonyum (NH4+) atılımı. Böbreklerden günde yaklaşık 4.000 mmol HCO3- yükü filtre edilir. Süzülen HCO3-‘ın % 85-90’nı proksimal tübüllerden (Na+-H+ antiportu ile) ve geri kalanı distal tübüllerden (H+-ATPaz pompası ile) olmak üzere tamamı geri emilir. Bu HCO3- yükünün geri emilmesi için tübülüslerin günde yaklaşık 4.000 mmol H+ sekrete etmesi gerekir. Distal nefrondan titre edilebilir asit ve NH4+ şeklindeki proton sekresyonu günde 40-60 mmol gibi düşük miktarda olsa da, H+ dengesinin korunması ve asidozun önlenmesi bakımından önemlidir. Normal renal fonksiyona eşlik eden metabolik asidozda NH4+ yapımı ve atılımı artar. Kronik böbrek yetmezliğinde, renal tübüler asidozda ve hiperpotasemide ise NH4+ yapımı ve atılımı bozulur.
Böbrekler pH’daki değişikliklere hızlı yanıt veremediğinden, asit-baz bozukluklarının akut kompanzasyonundaki rolü azdır. Ancak 6-12 saatten uzun süren asidemi, ön planda NH4+ şeklinde aktif H+ atılımına ve HCO3- retansiyonuna yol açar. Aksine, 6 saatten uzun süren alkalemi durumunda renal HCO3- atılımı uyarılır ve organik asitler şeklinde H+ retansiyonu ortaya çıkar, bu şekilde pH normalleştirilmeye çalışılır.
Metabolik asidozda H+ hücre dışından hücre içine, elektronötraliteyi korumak için de K+ hücre dışına hareket eder. Bu şekilde, şiddetli asidozlu olgularda hiperpotasemi varlığına rağmen, total vücut K+ depolarında belirgin azalma gelişebilir. Aksine, metabolik alkalozda H+ hücre dışına ve elektronötraliteyi korumak için de Na+ ve K+ hücre içine kayar. H+‘i korumaya yönelik bir çaba olarak renal K+ atılımı da artar. Renal kompanzasyon alkalozu önlemek için yeterli olmazsa, devam eden K+ kaybı nedeniyle hipopotasemi gelişebilir. Bu durumda böbrekler K+’u korumak için paradoksal olarak H+ atmaya başlarlar; bu şekilde, serumda alkaloz varken asidüri ortaya çıkabilir.
Potasyum denge bozukluklarına kan pH değişiklikleri eşlik edebilir. Hipopotasemi, K+’un hücre dışına ve buna karşılık H+’in hücre içine hareketine yol açarak hafif bir alkalemi oluşturabilir. Aksine, aşırı potasyum uygulaması K+’un hücre içine ve H+’in hücre dışına kaymasına neden olarak hafif bir asidoza yol açabilir.

BASİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI
Düşük pH veya yüksek H+ konsantrasyonu ile karakterize olan asidemi azalmış HCO3- konsantrasyonuna veya artmış pCO2’na bağlı olarak gelişir. Yüksek pH veya düşük H+ konsantrasyonu ile kendini gösteren alkalemi ise artmış HCO3- konsantrasyonu veya azalmış pCO2 sonucu ortaya çıkar. Buna karşın, gelişen kompanzatuvar yanıtlar pH’nın normale dönmesini sağlar. Kompanzatuvar yanıtlar ile pH normal sınırlarda tutulabiliyorsa kompanze, tutulamıyorsa dekompanze bozukluk söz konusudur. Akciğer aracılığıyla kompanzasyon, yani ventilasyon değişiklikleri hızlı bir şekilde gerçekleşir. Oysa, renal kompanzasyon saatler ve günler içinde ortaya çıkar. Primer asit-baz denge bozuklukları ve kan gazı analizindeki değişiklikler Tablo 1’de görülmektedir.
Metabolik asidoz: HCO3- kaybına veya H+ kazancına bağlı olarak plazma HCO3- konsantrasyonunda primer azalma söz konusudur. Alveoler hiperventilasyona bağlı pCO2’nda kompanzatuvar azalma ile pH normal sınırlar içinde tutulmaya çalışılır.
Metabolik alkaloz: Primer olay H+ kaybına veya HCO3- kazancına bağlı olarak serum HCO3-‘ının artmasıdır. Kompanzatuvar olarak alveoler hipoventilasyon sonucu pCO2 azalır.
Solunumsal asidoz: Alveoler hipoventilasyon sonucu pCO2’nda artış primer olaydır. Kompanzatuvar olarak renal H+ sekresyonu ve plazma HCO3- konsantrasyonu artar.
Solunumsal alkaloz: pCO2’nda azalmaya yol açan hiperventilasyon durumudur. Kronik olarak renal NH4+ atılımında küçük bir azalma ortaya çıkar ve bu şekilde plazma HCO3- konsantrasyonu düşer. Kan pH’sı genellikle normal sınırlar içindedir.

MİKST ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI
Mikst asit-baz bozuklukları, sadece kompanzatuvar yanıt olmayıp bağımsız olarak birlikte ortaya çıkan birden fazla bozukluk olarak tanımlanır. Özellikle yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda, diyabetiklerde, alkolik ketoasidozda ve intoksikasyonlarda mikst bozukluk olasılığı yüksektir. Mikst bozuklukların varlığını değerlendirmek her zaman kolay değildir. Anamnez fikir verebilirse de, daha çok biyokimyasal veriler ve kan gazı analizinde beklenenden farklı kompanzatuvar değişikliklerin varlığı önemli ipuçları sağlar. Bu nedenle, asit-baz denge bozukluğu olan olgularda gelişen kompanzatuvar değişikliklerin fizyolojik olarak beklenen düzeyde olup olmadığı değerlendirilmelidir (Tablo 2).
Metabolik asidozlu bir hastada ölçülen pCO2 değerinin beklenenden düşük olması eklenen bir solunumsal alkalozu (örneğin laktik asidoz ve sepsisli hasta), beklenenden yüksek olması ise eklenen solunumsal asidozu (örneğin şiddetli pnömoni, pulmoner ödem) gösterir. pCO2’nda beklenen artışın gözlenmemesi ve/veya beklenenden yüksek pH, metabolik alkaloz ve solunumsal alkaloz birlikteliğini (örneğin diüretik kullanan sirozlu hasta); pCO2’nın beklenenden fazla artması ve normal sınırlarda pH, metabolik alkaloz ve solunumsal asidoz birlikteliğini (örneğin diüretik kullanan KOAH’lı hasta) düşündürür. Bunların dışında, aynı hastada metabolik asidoz ve metabolik alkaloz veya normal ve artmış anyon açıklı metabolik asidoz birliktelikleri de olasıdır. Aşağıda belirtildiği üzere, anyon açığı ve delta açığının hesaplanması mikst metabolik bozuklukların daha ileri değerlendirilmesini sağlayabilir.

ASİT-BAZ DENGE BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Asit-baz denge bozukluklarına klinik yaklaşımın ilk basamağını ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene oluşturur. Anamnezde hastanın tıbbi öyküsü, alışkanlıkları, kullandığı ilaçlar, toksik maddeye maruziyet, kusma veya diyare varlığı ve idrar miktarı sorgulanmalı; fizik muayenede bilinç durumu, solunum sayısı ve volüm dengesi değerlendirilmelidir.
Asit-baz denge bozukluğuna klinik yaklaşım algoritmi Şekil 1’de görülmektedir. İlk aşamada arteriyel kan gazı ve serum elektrolitleri ölçümü için eş zamanlı kan örnekleri alınır. Arteriyel kan gazında pH ve pCO2 ölçülür ve Handerson-Hasselbach denkleminden HCO3- hesaplanır. Hesaplanan değer elektrolit panelinde ölçülen HCO3- (total CO2) ile karşılaştırılır. Normalde venöz HCO3- düzeyi, arteriyel örnekten hesaplanan değerden 1-3 mmol/L yüksek olmalıdır. İki değer arasındaki uyumsuzluk kanların eş zamanlı alınmamasına, laboratuvar ölçüm hatasına veya HCO3- hesaplama hatasına bağlı olabilir. Doğrulamadan sonra pH değerine bakarak asidemi-alkalemi durumu ve Tablo 1’e göre baskın bozukluğun metabolik mi, solunumsal mı olduğu belirlenir. Hastadaki pH değişikliğini açıklayabilecek HCO3- veya pCO2 değişikliği baskın bozukluktur. Sonraki aşamada bozukluğun basit mi, mikst mi olduğunu belirlemek için Tablo 2’ye göre beklenen kompanzatuvar yanıtların gerçekleşip gerçekleşmediği değerlendirilir. Ayrıca, anyon açığı ve delta açığının hesaplanması da hastada ne tip asit-baz bozukluğu bulunduğunun ve mikst bir bozukluk olup olmadığının belirlenmesine yardım eder.

Anyon Açığı ve Delta Açığı
Anyon açığı, plazmada ölçülmeyen anyonları temsil eder ve şu formülle hesaplanır:
Anyon açığı = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Anyon açığının normal değeri 12 ± 4 mmol/L’dir. Ölçülmeyen anyonlar esas olarak albümin ve buna ilave olarak az miktarlarda sülfat, fosfat ve organik anyonlardır. Anyon açığında artma daha sık olarak ölçülmeyen anyonlardaki artışa, daha az olasılıkla da kalsiyum, potasyum ve magnezyum gibi ölçülmeyen katyonlardaki azalmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Ek olarak, albüminin yükünü değiştiren alkaloz da anyon açığını artırabilir. Anyon açığında azalma ise aşağıdaki nedenlere bağlı olabilir: 1) Ölçülmeyen katyonlarda artma, 2) Kana lityum veya katyonik immünglobülinler gibi anormal katyonların eklenmesi, 3) Albümin konsantrasyonunda azalma (nefrotik sendrom gibi), 4) Asidoza bağlı olarak albüminin etkin anyonik yükünde azalma ve 5) Sodyum ve klorür konsantrasyonlarının düşük ölçülmesine yol açan hiperviskozite ve aşırı hiperlipidemi. Albümin düzeyinde 4.5 gr/dL’nin altındaki her 1 gr/dL düşme anyon açığını yaklaşık 2.5 mmol/L azaltır.
Normal serum albümin düzeyi varlığında yüksek anyon açığı fosfat, sülfat gibi inorganik; ketoasit, laktat, üremik organik anyonlar gibi organik; salisilat ve toksinler gibi ekzojen veya klorür içermeyen saptanamamış asitlere bağlıdır. Artmış anyon açığı, HCO3- konsantrasyonunu bağımsız olarak değiştiren bir başka asit-baz bozukluğunun eklendiği durumlarda da önemli olabilir. Örneğin, artmış anyon açıklı metabolik asidoza eş zamanlı kronik solunumsal asidoz veya metabolik alkalozun eklenmesi durumunda, metabolik asidoz varlığına rağmen HCO3- konsantrasyonu normal veya yüksek olabilir. Bu durumlarda delta açığının hesaplanması, yani anyon açığındaki değişiklik ile HCO3- konsantrasyonundaki değişikliğin aşağıdaki formülle karşılaştırılması gerekir:
Delta açığı = (Hesaplanan anyon açığı – 12) – (24 – ölçülen HCO3-)
Delta açığının hesaplanması mikst asit-baz bozukluğu olasılığının çözümlenmesine ve artmış anyon açıklı metabolik asidozun daha ileri ayrımının yapılmasına yardım eder. Delta açığı için beklenen normal değer 0 ± 6’dır. Pozitif bir delta açığı (-6 veya daha büyük) hemen daima artmış anyon açıklı metabolik asidoz ve primer bir metabolik alkaloza bağlıdır. Şiddetli kusmanın eşlik ettiği diyabetik veya alkolik ketoasidoz, kronik diüretik kullanımına eklenen laktik asidoz ve kusmanın eşlik ettiği böbrek yetmezliği bu duruma yol açabilen klinik örneklerdir. Öte yandan, negatif bir delta açığı (-6 veya daha az) HCO3- kaybının daha fazla olduğu anlamına gelir ve çeşitli mikst bozukluklara bağlı olabilir. En fazla sıklıkla artmış anyon açıklı ve normal anyon açıklı metabolik asidoz birlikteliği veya artmış anyon açıklı metabolik asidoz üzerine kronik solunumsal alkaloz ve kompanze hiperkloremik asidoz eklenmesi söz konusudur.

METABOLİK ASİDOZ
Primer olarak plazma HCO3- konsantrasyonunda ve pH’da azalma ile karakterizedir, kompanzatuvar olarak hiperventilasyon sonucu pCO2 azalmıştır. Ekstrasellüler bikarbonat-karbonik asit sistemi ve intrasellüler mekanizmalarla H+ yükü akut olarak tamponlanır. Ancak, bu mekanizmalar asidozu düzeltmek için yeterince güçlü değildir. Asidemi santral sinir sisteminde solunum merkezini uyarır ve alveoler hiperventilasyon sonucu CO2 atılır. Metabolik asidoza maksimal solunumsal yanıt 12-24 saatte ortaya çıkar. Arteriyel pH 7.1’in altın indiğinde dakikalık ventilasyon 30 L’ye kadar artabilir. Sıklığı ve derinliği artmış bu ventilasyon tipi Kussmaul solunumu olarak adlandırılır ve metabolik asidoz için tipiktir.
Metabolik asidoza yanıt olarak H+ böbrekler tarafından atılır (NH4+ ve H2PO4- olarak), HCO3- ise geri emilir. Hız sınırlayıcı reaksiyon olan CO2 ve H2O’dan H2CO3 sentezi karbonik anhidraz tarafından katalize edilir. Bu şekilde, karbonik anhidraz inhibitörleri renal H+ atılımını önleyerek metabolik asidoza yol açabilir. H+ atılımı, HPO4- veya NH3 ile tamponlanma gerektirir; en büyük rolü amonyum oynar. Bu tamponlama titre edilebilen asidite olarak adlandırılır. Böbrekler artmış H+ yüküne hücresel NH3 yapımının ve bu şekilde NH4+ atılımının arttırılması ile yanıt verir.

Etyoloji
Metabolik asidoz laktik asit ve ketoasit gibi endojen asit yapımının artması, asitlerin renal atılımının azalması ve HCO3- kaybı olmak üzere üç mekanizma aracılığıyla gelişir. Metabolik asidozlar klinik olarak anyon açığında artışa neden olanlar ve olmayanlar şeklinde ikiye ayrılır (Şekil 2).

A) Artmış Anyon Açıklı Asidozlar - Normokloremik
Artmış anyon açıklı metabolik asidoz ekzojen asitlerin ilavesi veya bikarbonat ile tam olarak nötralize edilemeyen endojen asitlerin oluşumu anlamı taşır. Artmış anyon açıklı metabolik asidozun ayırıcı tanısında aşağıdaki basamaklar izlenmelidir: 1) İlaç alımı veya toksine maruziyete yönelik ayrıntılı anamnez alınmalı ve eş zamanlı solunumsal alkaloz olup olmadığı değerlendirilmelidir (salisilat intoksikasyonu), 2) Diyabet varlığı belirlenmelidir (diyabetik ketoasidoz), 3) Alkolizm kanıtları araştırılmalı veya -hidroksibutirat düzeyi ölçülmelidir (alkolik ketoasidoz), 4) Üremik asidoz olasılığı açısından üre ve kreatinin düzeyleri tayin edilmelidir, 5) Etilen glikol için idrarda okzalat kristalleri araştırılmalıdır ve 6) Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği, lösemi, kanser, ilaç veya toksik madde alımı gibi laktat düzeyini artırabilen çeşitli klinik durumlar akla getirilmelidir.
Laktik Asidoz: Laktik asit, laktat dehidrogenaz enziminin katalizörlüğü ile pirüvik asit metabolizması sonucunda oluşur, bu reaksiyon sırasında NADH, NAD’ye dönüşür. Normalde günde 15-20 mmol/kg laktik asit üretilmesine rağmen, bu laktatın tamamına yakını karaciğerde ve az miktarı böbrekte glukoza ve piruvata dönüştüğünden plazma laktat konsantrasyonu sadece 0.5-1.5 mmol/L’dir. Laktik asitin L- ve D- olmak üzere iki formu vardır. L-laktat yaygın olan ve serumda ölçülen formdur. Laktik asidoz, laktat yapımının artmasına veya yıkımının azalmasına bağlı olarak gelişir. Plazma L-laktat düzeyinde artış dolaşım yetmezliği, şiddetli anemi, mitokondrial enzim defektleri ve inhibitörleri (karbon monoksit, siyanür) gibi doku hipoperfüzyonuna (tip A) veya maligniteler, HIV için kullanılan zidovudin ve stavudin gibi revers transkriptaz inhibitörlerinin nükleosid analogları, tiamin eksikliği, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, diyabetes mellitus, infeksiyonlar (kolera, malarya), konvülziyonlar, ilaç ve toksinler (biguanidler, etanol, metanol, propilen glikol, izoniazid, fruktoz) gibi aerobik bozukluklara (tip B) bağlı olabilir. Bağırsak bakterileri tarafından aşırı yapıma bağlı D-laktik asit artışı ise jejuno-ileal by-pass, kısa barsak sendromu veya intestinal obstrüksiyon gibi durumlarda görülür. Son zamanlarda sıklığı giderek artan D-laktik asidoz ensafalopati ve asidemi atakları ile karakterizedir. Tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Nedenin düzeltilmesi ile kandaki laktat HCO3-‘a dönüşür. Bikarbonat replasmanı yapılması halinde, verilen HCO3- vücut sıvılarında ve periferik dokularda H+ ile birleşerek CO2 yapımının artmasına ve intrasellüler asidozun ağırlaşmasına yol açabilir. Bu nedenle, alkali replasmanı sadece şiddetli asidozlu olgulara (pH <7.1) yapılmalıdır.
Diyabetik Ketoasidoz: Diyabetik ketoasidoz klinik olarak genellikle 300 mg/dL’nin üzerinde hiperglisemi, ketonemi ve asidemi (pH <7.3) triadı ile kendini gösterir. İnsülin eksikliği veya insülin direncine bağlı olarak veyahut glukagon artışına neden olan durumlarda ortaya çıkar. En sık tip 1 diyabetik hastalarda görülür. Kolaylaştırıcı olaylar arasında cerrahi girişim, infeksiyonlar, emosyonel veya fiziksel stresler sayılabilir. İnsülin eksikliği veya direnci durumlarında insülinin normal antilipolitik etkisinin ortadan kalkması sonucu lipoliz ve serbest yağ asitleri artar. Karaciğere gelen serbest yağ asitlerinin artması sonucu özellikle beta-hidroksibütirik asit ve daha az olarak asetoasetik asit olmak üzere ketoasit üretimi artar. Ayrıca, yağlı açil KoA’nın trigliseridler yerine ketoasitlere metabolize olması da ketoasitlerin yapımını artırır. Asidemi ciddi olabilir, fakat altta yatan hastalığın tedavisi ile büyük oranda düzelir. İnsülin tedavisi ketoasit sentezini durdurur ve fazla ketoasitlerin HCO3-‘a metabolize olmasını sağlar. Alkali tedavisi sadece ağır asidozlu olgulara (pH <7.1) uygulanmalıdır. Şiddetli olmayan olgulara uygulanan alkali, insülin tedavisi sonrası biriken ketoasitlerin HCO3-‘a dönüşümü ile birlikte tedavi alkalozuna yol açabilir. Tedavide eşlik eden hipovoleminin düzeltilmesi ve potasyum replasmanı da oldukça önemlidir.
Alkolik Ketoasidoz: Alkolik ketoasidoz uzun süre aşırı miktarda etil alkol alınmasından sonra gıda alımının kesilmesi ve alkol alımının azaltılması sonucunda ortaya çıkar. Tabloya kusma, karın ağrısı ve hipovolemi eşlik eder. Klinik olarak diyabetik ketoasidoza benzerdir, ancak hiperglisemi ve glikozüri yoktur. Hastalarda ön planda β-hidroksibutirat gibi ketonların birikimine bağlı artmış anyon açıklı (30-35 mmol/L) metabolik asidoz ve kompanzatuvar hiperventilasyona ikincil hipokapni bulunur. Ayrıca, doku hipoperfüzyonu laktik asit yapımını artırabilir, karaciğer hastalığına kronik solunumsal alkaloz eşlik edebilir ve kusma metabolik alkaloza yol açabilir. Bu şekilde, alkolik ketoasidozda ikili veya üçlü asit-baz bozukluğu sıktır. Alkolik ketoasidozlu hastalarda böbrek işlevinin sıklıkla normal olması nedeniyle idrarla nisbeten fazla miktarda ketoasitler atılabilir ve anyon açığı normal bulunabilir. Alkolik ketoasidozda β-hidroksibutiratın asetoasetata oranı diyabetik ketoasidozdan daha yüksektir (sırasıyla 6:1 ve 3:1). Bu durum, β-hidroksibutiratın olağan yöntemlerle saptanamaması nedeniyle alkolik ketoasidoz olgularında yanlış tanı ve uygunsuz tedavi olasılığını artırabilir. İzotonik infüzyonu ile dolaşım volümü düzeltildikçe β-hidroksibutiratın asetoasetat ve asetona dönüşümü sonucu ketoasidozda paradoksal kötüleşme olabilir.
Böbrek Yetmezliği: Üremik asidoz, böbreklerin asitleri yeterince atamamasından kaynaklanır. Hidrojen iyonu atılımı renal tübüllerin direkt sekretuvar fonksiyonudur. Ancak, NH4+, HSO4- ve HPO2-‘ın atılım kapasitesi glomerüler filtrasyon hızı ile doğrudan orantılıdır. Glomerüler filtrasyon hızı 15-20 mL/dk’nın altına düştüğünde HSO4-, HPO4- ve organik anyonların birikimi sonucu artmış anyon açıklı bir asidoz ortaya çıkar. Ancak, plazma HCO3- konsantrasyonundaki azalma artmış anyon açığından ziyade, azalmış NH4+ yapımı ve atılımına bağlıdır. Saf üremik olgularda anyon açığı nadiren 20 mmol/L’yi aşar. Kronik böbrek yetmezliğinde birikime uğrayan asitler kemik kaynaklı alkali tuzları ile tamponlanır. Kemik kalsiyum karbonatındaki azalma sonucu, asidoza kemik kitlesinde kayıp eşlik eder. Kronik böbrek yetmezliğinin aksine, akut böbrek hasarlı hastalarda hiperkloremik metabolik asidoz daha yaygındır. Ancak, kronik piyelonefrit ve obstrüktif nefropatide, tübüler fonksiyon glomerüler filtrasyon hızından daha fazla etkilendiğinden, asidoz daha çok normal anyon açıklıdır. Toksik madde birikimi olan hastalarda artmış anyon açıklı asidoz daha çok glomerüler hastalıkları düşündürmelidir. Asidozun kas ve kemik metabolizması üzerine olumsuz etkileri nedeniyle hem üremik asidoz, hem de böbrek yetmezliğine eşlik eden hiperkloremik asidoz alkali replasmanı ile plazma HCO3- konsantrasyonu 20-24 mmol/L arasında tutulacak şekilde tedavi edilmelidir. Bunun için sıklıkla günde 1-1.5 mmol/kg’lık alkali replasmanı yeterlidir.
Salisilat İntoksikasyonu: Salisilatların asit-baz dengesi üzerine ilk etkisi solunum merkezinin direkt uyarılmasından kaynaklanır; bu şekilde, ventilasyonun artması hipokapniye yol açar. Erken dönemde solunumsal alkaloz sıklıkla tek asit-baz bozukluğudur. Zamanla oksidatif fosforilasyon ve Krebs siklusunun dehidrogenaz enzimlerinin inhibisyonu ile laktat ve ketoasit gibi organik anyonların birikimi sonucu metabolik asidoz gelişir. Ayrıca tinnitus, vertigo, bulantı ve konvülziyon gibi belirti ve bulgular da ortaya çıkabilir. Tedavide hastanın midesi izotonik ile yıkandıktan sonra nazogastrik tüp aracılığıyla aktif kömür uygulanır. Asidotik hastalara idrar pH’sı 7.5’in üzerinde olacak şekilde intravenöz NaHCO3 uygulanır, bu tedavi salisilatların atılmasını da kolaylaştırır. Ancak, NaHCO3 replasmanı eşlik edebilen solunumsal alkaloz için riskli olabilir, belirgin alkalozlu hastalara asetazolamid uygulanabilir.
Etilen Glikol İntoksikasyonu: Genellikle anti-frizlerde kullanılan etilen glikolün alımı metabolik asidoza ve santral sinir sistemi, kalp, akciğer ve böbreklerde şiddetli hasara yol açar. Etilen glikole ve onun okzalik asit, glikolik asit gibi metabolitlerine bağlı olarak anyon açığı ve ozmolar açık artar. Ozmolar açık, ölçülen ve hesaplanan ozmolaliteler arasında 15-20 mOsm/kg H2O’dan fazla fark olmasıdır. Trikarboksilik asit siklusunun inhibisyonuna ve hücre içi redoks durumundaki değişikliğe bağlı olarak laktik asit yapımı da artar. Özellikle okzalatlar mortalite artışından sorumludur.
Metanol İntoksikasyonu: Metanolün toksik etkisi, metaboliti olan formaldehidden kaynaklanır. Formaldehid daha sonra formik asite dönüşür ve metabolik asidoza yol açar. Laktik asit, ketoasit ve diğer organik asitler de metabolik asidoza katkıda bulunur. Molekül ağırlığı küçük olduğundan, ozmolar açık genellikle vardır. Formaldehid ve formik asit, aynı zamanda optik sinirde ve santral sinir sisteminde şiddetli hasara neden olur.
Paraldehid İntoksikasyonu: Günümüzde nadirdir. Asetik ve klorasetik asitlerin oluşumuna ve artmış anyon açıklı metabolik asidoza yol açar. Ozmolar açık genellikle yoktur.
Tolüen İnhalasyonu: Çözücü olarak kullanılan tolüen öforik etkisi nedeniyle bağımlılığa yol açabilir. Tolüen artmış anyon açıklı asidoza yol açar, ayrıca distal renal tübüler hasar olayı daha da komplike yapar.
İzoniazid İntoksikasyonu: İzoniazidin 40-60 mg/kg üzerindeki dozları tehlikelidir, konvülziyonlara ve laktik asit oluşumuna bağlı ciddi metabolik asidoza yol açabilir.
Demir İntoksikasyonu: Mitokondrial intoksikasyon ve oksidatif fosforilasyonun direkt sonucu olarak artmış anyon açıklı metabolik asidoz gelişebilir. Metabolik asidoz, toksisitenin ilk 6 saati içinde ortaya çıkar ve giderek şiddetlenir.
Karbonmonoksit ve Siyanür İntoksikasyonu: Dumana maruz kalan kişilerde serum karbonmonoksit ve siyanür düzeyleri artar. Hücresel zehirler olarak bilinen her iki toksin sitokrom/elektron transfer evresinde hücresel respirasyonu engeller ve sonuçta anaerobik metabolizma ve organik asidemi gelişir.

B) Normal Anyon Açıklı Asidozlar - Hiperkloremik
Normal anyon açıklı metabolik asidoz aşırı HCO3- kaybı veya H+‘in atılamaması sonucu gelişir. HCO3- kaybı gastrointestinal sistemden veya böbreklerden kaynaklanabilir. Midenin distalinde intestinal sıvıların aşırı kaybına yol açan durumlar normal anyon açıklı metabolik asidoza neden olabilir. Olguların % 95’inden diyare sorumludur. Daha az sıklıkla görülen nedenler arasında HCO3-‘dan zengin intestinal, biliyer veya pankreatik sıvıların kaybına yol açan tüp drenajı veya fistüller sayılabilir. Üreterosigmoidostomi de Cl- geri emilimi için değişimin HCO3- kaybına neden olması sonucu hiperkloremik bir asidoza yol açabilir.
Renal HCO3- kaybı veya distal NH4+ atılımının bozulması ise proksimal tip renal tübüler asidoz, klasik distal tip renal tübüler asidoz, yaygın distal tübüler defekt veya karbonik anhidraz inhibitörlerine bağlı olarak gelişebilir. Üriner anyon açığının hesaplanması [Üriner anyon açığı = (üriner Na+ + üriner K+) – üriner Cl-] renal ve gastrointestinal nedenlerin ayrımına yardımcı olur. Negatif üriner anyon açığı gastrointestinal bikarbonat kaybını, pozitif değer ise renal tübüler anormallik gibi üriner asidifikasyon bozukluklarını düşündürür.
Normal anyon açıklı metabolik asidozun diğer nedenleri arasında erken evre böbrek yetmezliği, hiperparatiroidizm, spironolakton, serum HCO3-‘ının izotonik ile hızla seyreltilmesi ve HCl dışı inorganik asitlerin alımı sayılabilir.
Proksimal Renal Tübüler Asidoz - Tip 2: Proksimal tübüler HCO3- geri emiliminin ve NH3 oluşumunun bozulmasına bağlıdır ve renal HCO3- kaybı söz konusudur. Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma ile uyarılan artmış Cl- geri emilimi hiperkloremik asidoza neden olur. Metabolik asidoz ilerledikçe ve plazma HCO3- konsantrasyonu azaldıkça filtre edilen HCO3- yükü ve distal nefrona ulaşan HCO3- miktarı giderek azalır ve normal bireylerdeki miktara ulaşır. Bu aşamada distal nefrona gelen HCO3- tamamen geri emilir ve idrar pH’sı düşer. Yeni oluşan sabit durumda asit sekresyonu asit üretimine eşittir; plazma HCO3- konsantrasyonu 15-18 mmol/L düzeyinde sabit kalır, metabolik asidoz ilerlemez ve idrar pH’sı asidik olur (<5.5). NaHCO3 replasmanı sırasında plazma HCO3- düzeyi normale doğru yaklaştıkça bikarbonatüri ortaya çıkar ve idrar pH’sı alkali olur (>7.0). Proksimal renal tübüler asidoz izole bir defekt olarak gelişebilir veya Fankoni sendromuna (glikozüri, amino asidüri, fosfatüri, hipoürisemi) eşlik edebilir. Nedenleri arasında herediter bozukluklar (sistinozis, galaktozemi, Wilson hastalığı), toksinler (ağır metaller, miadı geçmiş tetrasiklin, ifosfamid), multipl miyelom, otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematozis, Sjögren sendromu, kronik aktif hepatit), amiloidoz ve asetazolamid sayılabilir. Tip 2 renal tübüler asidozda osteomalazi ve osteopeni gibi kemik hastalıkları sıktır, nefrokalsinozis ise nadiren görülür. Tedavide altta yatan neden düzeltilmeye çalışılmalıdır. Asidozun tedavisi için fazla miktarda alkali uygulaması (10-15 mmol/kg/gün) gerekir. Sitrat, bikarbonata göre daha az gastrointestinal yan etkilere neden olur. Uygulanan HCO3- proksimal tübülüslerden normal olarak geri emilemediğinden, distal nefrona HCO3- sunumunun artması potasyum kaybını artırabilir ve potasyum replasmanı gerekir. Tiazid diüretikler, hafif bir ekstrasellüler volüm eksikliğine yol açarak proksimal tübüler HCO3- geri emilimini artırabilir.
Distal Renal Tübüler Asidoz - Tip 1: Temel sorun, distal nefrondaki asidifikasyon defekti nedeniyle NH4+ ve titre edilebilir asit atılımının bozulmasıdır. Asidoz varlığına rağmen idrar pH’sı uygunsuz olarak yüksektir ve 5.5’in altına inmez. Hastaların çoğunda hipositratüri ve hiperkalsiüri vardır, bu nedenle nefrolitiazis, nefrokalsinozis ve kemik hastalığı sıktır. Ayrıca, distal H+ atılımının bozulması nedeniyle Na+ geri emilirken daha fazla K+ sekrete edilir ve hipopotasemi gelişir. Distal renal tübüler asidoz kalıtsal olabilir veya kronik piyelonefrit, kronik allogreft nefropatisi, medüller sünger böbrek, hipergammaglobülinemi, analjezik nefropatisi, üriner obstrüksiyon, nefrotoksinlere maruziyet (amfoterisin, lityum) gibi durumlarda ortaya çıkabilir. Tedavi altta yatan bozukluğun düzeltilmesine yönelik olmalıdır. Metabolik asidozun tedavisinde 1-2 mmol/kg/gün dozunda NaHCO3 veya sodyum sitrat replasmanı gerekir. Eşlik edebilen hipopotasemi düzeltilmelidir. Nefrokalsinozis veya nefrolitiazisli olgularda potasyum sitrat replasmanı gerekebilir.
Distal renal tübüler asidoza bazen hiperpotasemi eşlik edebilir. Bu durum, distal nefronda daha yaygın bir bozukluk varlığını düşündürür. Tip IV renal tübüler asidoz olarak da adlandırılan bu durumdan aldosteron eksikliği veya direnci sorumludur ve özellikle diyabetik nefropatili veya tübülointerstisyel nefritli hastalarda sık görülür.

Klinik Bulgular
Metabolik asidozlu hastalarda en sık görülen bulgu Kussmaul solunumudur. Ayrıca, asidoz derinleştikçe karın ağrısı, bulantı, kusma, şuur bulanıklığı ve hipotansiyon klinik tabloya eklenir. Hipotansiyonun nedeni miyokart kontraktilitesinin bozulması ve arteriyel vazodilatasyondur.

Tedavi
Tedavi asidozun şiddeti, nedeni, hastanın kompanzatuvar kapasitesi ve tedavinin potansiyel riskleri dikkate alınarak planlanmalıdır. Metabolik asidozun tedavisindeki öncelikli amaç, asidozun homeostatik mekanizmalarını düzeltmek olmalıdır. Birçok hastada agreziv çabalara gerek olmadan homeostatik mekanizmaların stabilizasyonu ile pH düzelir.
Alkali tedavisinin kendine özgü bazı riskleri vardır. Hızlı NaHCO3 replasmanı santral sinir sisteminde paradoksal hücre içi asidoz, oksijen sunumunun bozulması, hipopotasemi, hipokalsemi, alkaloz, hipernatremi, hiperozmolalite ve hipervolemi gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bikarbonatın kan beyin bariyerinden santral sinir sistemine geçişi oldukça yavaştır, bu nedenle intravenöz HCO3- plazmayı santral sinir sistemine göre çok daha hızlı alkalinize eder. Serum pH’sı yükseldikçe, periferik kemoreseptörler pH’yı normalleştirmeye yönelik bir çaba olarak pCO2’yi artırmak için ventilasyonu azaltır. Kan-beyin bariyerinden hızlı bir şekilde diffüze olan CO2 beyinde artar ve santral sinir sistemi plazmanın alkalizasyonuna rağmen daha asidotik olur. Bu reaksiyon paradoksal santral sinir sistemi asidozu olarak adlandırılır.
Bu potansiyel riskleri nedeniyle, sadece şiddetli asidemili hastalara alkali tedavisi uygulanmalıdır. pH’nın 7.20’nin altına düştüğü şiddetli metabolik asidozda aritmi riski artacağı ve kardiyak kontraktilite baskılanacağı için NaHCO3 replasmanı gerekir. Ayrıca, alkali uygulanmasından önce plazmadaki asit anyonların metabolize edilip (-hidroksibutirat, asetoasetat, laktat) edilemediği (kronik böbrek yetmezliğinde veya toksinlere maruziyetten sonra biriken anyonlar) belirlenmelidir. İkinci durumda HCO3- eksiğinin yerine konması için böbrek fonksiyonunun normale dönmesi gerekir ki, bu sıklıkla yavaş, öngörülemeyen veya hiç gerçekleşmeyecek bir süreçtir. Bu nedenle, normal anyon açıklı, sadece hafifçe artmış anyon açıklı veya kronik böbrek yetmezliğinde olduğu gibi metabolize edilemeyen anyonlara bağlı artmış anyon açıklı asidozlarda alkali tedavisi uygulanmalıdır. Laktik asidoz veya ketoasidoz gibi metabolize edilebilen organik anyonların birikimine bağlı artmış anyon açıklı asidozlu hastalarda alkali tedavisine ilişkin tartışmalar vardır.
Tedavide amaç pH’nın 7.2’nin ve plazma HCO3- konsantrasyonunun 15 mmol/L’nin üzerine çıkarılmasıdır. Uygun doz aşağıdaki formül kullanılarak belirlenebilir:
NaHCO3 (mmol) = (arzulanan HCO3- – ölçülen HCO3-) x vücut ağırlığı (kg) x 0.5
Plazma HCO3- düzeyi 10 mmol/L’nin altında olan hastalarda, asidemi şiddetlendikçe vücuda dağılan HCO3- miktarının artması nedeniyle vücut ağırlığının 0.5 yerine 0.8 ile çarpılması önerilmiştir. Hesaplanan dozun yarısı ilk 3-5 saat içinde replase edilir ve geri kalan NaHCO3 tedavisi hastanın yanıtı ve laboratuvar parametrelerine göre planlanır. Normal anyon açıklı metabolik asidozlu hastalarda artmış anyon açıklı olgulardan daha fazla HCO3- kaybı vardır ve bu nedenle klinisyen replasman için daha düşük bir eşik kullanmalıdır. Ani pH ve elektrolit değişikliklerine bağlı aritmi riskinden kaçınmak için intravenöz puşe yapılmamalı, NaHCO3 tercihan % 5 dekstroz içinde uygulanmalı ve tedavi sırasında kan gazı ve elektrolitleri yakından izlenmelidir.

METABOLİK ALKALOZ
Metabolik alkaloz, plazma HCO3- konsantrasyonunda primer artışa bağlı olarak artmış pH ve kompanzatuvar olarak alveoler hipoventilasyon sonucu artmış pCO2 ile karakterizedir. Metabolik alkaloz sıklıkla solunumsal asidoz veya alkaloz ve metabolik asidoz gibi diğer asit-baz bozuklukları ile birlikte ortaya çıkar.
Metabolik alkaloz net HCO3- kazancı veya ekstrasellüler sıvıdan uçucu olmayan asit (HCl gibi) kaybına bağlı olarak gelişir. HCO3- kazancı ekzojen veya endojen kaynaklı olabilir. Endojen sentez artışı kısmen veya tamamen renal orijinlidir. Böbrekler başlıca iki durumda aşırı alkaliyi atmak yerine birikime uğratırlar ve metabolik alkalozu devam ettirirler: 1) Hipovolemi, klorür eksikliği veya düşük glomerüler filtrasyon hızının eşlik ettiği potasyum eksikliği, 2) Otonom hiperaldosteronizme bağlı hipopotasemi.
Öngörülebilirliği biraz az olmasına rağmen, metabolik alkaloza akut kompanzasyonda solunum merkezi, kronik kompanzasyonda ise böbrekler devreye girer. Akut kompanzasyon sırasında ventilasyonu kontrol eden kemoreseptörler pH’daki artışa yanıt olarak ventilasyonu azaltırlar, bu şekilde pCO2 ve H+ oluşumu artar ve pH normale doğru düşürülmeye çalışılır. Basit metabolik alkalozun solunumsal kompanzasyonu sırasında pCO2’nın 55 mmHg’nın üzerine çıkması beklenmez ve böyle bir değer tabloya eklenen bir ventilasyon bozukluğunu düşündürmelidir. Metabolik alkalozun kronik kompanzasyonu, aşırı HCO3-‘ın böbreklerden atılması ile sağlanır. Normalde böbrekler etkili bir HCO3- atılım yeteneğine sahip olduğundan, alkalozun devamından böbreklerin aşırı HCO3-‘ı uygun şekilde atamaması sorumludur.

Etyoloji
Plazma HCO3- konsantrasyonunda primer bir artış HCO3- kazancına, H+ kaybına veya ekstrasellüler volüm eksikliğine bağlı olabilir. Böbrek işlevi normal bireylere kronik alkali uygulamasının metabolik alkaloza yol açması nadirdir. Ancak, eş zamanlı hemodinamik bozukluğu olanlarda normal HCO3- atılım kapasitesinin aşılması veya HCO3- geri emiliminin artması nedeniyle alkaloz gelişebilir. Bu duruma örnek olarak oral veya parenteral HCO3- replasmanı, asetat yüklenmesi (parenteral hiperalimentasyon solüsyonları), sitrat yüklenmesi (kan transfüzyonu), alüminyum hidroksit içeren antiasitler veya sodyum polistiren sülfonat gibi katyon değiştirici reçineler sayılabilir.
Kusma veya nazogastrik aspirasyona bağlı gastrik H+ kaybı metabolik alkaloza yol açabilir. Sıvı ve NaCl kaybına bağlı hipovolemi renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive eder ve aldosteron distal tübülüslerde Na+’un geri emilimini ve K+ ile H+’in sekresyonunu uyarır. Hipovolemi, ayrıca glomerüler filtrasyon hızında azalma sonucu tübülüslerin HCO3- geri emilim kapasitesini artırarak da alkaloza katkıda bulunur.
Tiazidler ve loop diüretikler gibi üriner Cl- kaybına yol açan ilaçlar, total vücut HCO3- içeriğini değiştirmeksizin hücre dışı sıvı volümünü akut olarak azaltırlar. Azalmış hücre dışı sıvı volümü nedeniyle plazma HCO3- düzeyi artar (kontraksiyon alkalozu). Kronik diüretik uygulaması, aynı zamanda distal nefrona NaCl sunumunu ve bu şekilde distal nefrondan K+ ve H+ atılımını uyararak da alkaloza eğilim yaratabilir. Hücre dışı volüm eksikliğinin eşlik ettiği metabolik alkalozun diğer nedenleri arasında reabsorbe olmayan anyonların uygulanması (penisilin, karbenisilin), Bartter ve Gitelman sendromları, potasyum eksikliği, magnezyum eksikliği ve post-hiperkapni sayılabilir.
Kronik potasyum eksikliği üriner asit atılımını artırarak metabolik alkaloza yol açabilir. Hem NH4+ yapımı ve emilimi artar, hem de HCO3- geri emilimi uyarılır. Ayrıca, hipopotasemi K+’un hücre dışına ve H+’in hücre içine kaymasına neden olarak da metabolik alkaloza katkıda bulunur. Kronik potasyum eksikliği renal H+,K+-ATPaz aktivitesini artırarak K+’un emilmesine ve H+’in atılmasına neden olur. Şiddetli K+ eksikliğine bağlı metabolik alkaloz, sıklıkla NaCl infüzyonuna dirençlidir.
Metabolik alkaloz, primer veya sekonder hiperaldosteronizme (renal arter stenozu, malign hipertansiyon, renin salgılayan tümör) bağlı hipopotasemiye eşlik edebilir. Primer hiperaldosteronizm, hiperreninemi, meyan kökü alımı, Cushing sendromu ve konjenital adrenal hiperplazi gibi mineralokortikoid fazlalığı durumları distal tübülüslerde Na+ geri emiliminin artmasına ve elektronötraliteyi korumak için H+ ve K+ sekresyonuna neden olur. Tuz retansiyonuna bağlı hücre dışı volüm fazlalığı ve hipertansiyon tabloya eşlik eder.
Distal nefrondaki Na+ kanallarının artmış aktivitesine bağlı gelişen nadir kalıtımsal bir hastalık olan Liddle sendromunda volüm bağımlı hipertansiyona normal aldosteron düzeyleri ile karakterize hipopotasemik alkaloz eşlik eder.
Metabolik alkalozlu hastaya tanısal yaklaşım algoritmi Şekil 3’de görülmektedir. Anamnezde kusma, laksatif alışkanlığı ve başta diüretikler olmak üzere ilaç kullanımı mutlaka sorgulanmalı, fizik muayenede ise özellikle kan basıncı ve ekstrasellüler volüm durumu değerlendirilmelidir. Anamnez tanımlayıcı değilse, idrar Cl- ve K+ ölçümleri sıklıkla metabolik alkalozun etyolojisini yönlendirebilir. Bu ölçümler, tedavi stratejisinin belirlenmesine de yardım eder.

Klinik Bulgular
Metabolik alkalozda periferik ve santral sinir sistemine ait hipokalsemide görülene benzer belirti ve bulgular ortaya çıkar. Bunlar arasında kas güçsüzlüğü, kas krampları, tetani, parestezi, uykuya eğilim, konfüzyon ve konvülziyon sayılabilir. Poliüri, polidipsi, postural hipotansiyon ile hipopotasemi ve hipofosfatemi gibi elektrolit bozuklukları da görülebilir.

Tedavi
Tedavi planı için ayrıntılı bir anamnez ile metabolik alkalozun nedeni belirlenmeye çalışılmalı ve neden ortadan kaldırılmalıdır. Aşırı kusma veya nazogastrik aspirasyondan kaynaklanan basit H+ kaybı kolayca tedavi edilebilmekle beraber, daha karmaşık olgularda tedavinin doğru yönlendirilmesi için üriner Cl- atılımının ölçülmesi gerekir. Bu ölçüm, tuza duyarlı ve tuza dirençli metabolik alkalozların ayırt edilmesini sağlar. Doğru tedavi planı açısından, ayrıca ekstrasellüler volüm durumu da değerlendirilmelidir.

Klorüre Duyarlı Alkaloz
Yakın zamanda diüretik kullanmamış hastada idrar Cl- konsantrasyonu 15 mmol/L’nin altında ise klorür replasmanına yanıt veren metabolik alkaloz söz konusudur. Bu olgularda, özellikle ekstrasellüler sıvı volümü de azalmış ise idrar pH’sı 7.5’in üzerine çıkıncaya kadar parenteral yoldan izotonik NaCl uygulanması yeterli olur. Potasyum eksikliğini ve intrasellüler asidozu düzeltmek için beraberinde KCl de verilmelidir. Daha şiddetli volüm eksikliği olan hastalarda arginin monohidroklorür gibi mineral asitlerin intravenöz uygulaması gerekebilir. Kusma veya nazogastrik aspirasyona bağlı olgularda, gastrik asit sekresyonunu azaltan H2 reseptör antagonistleri veya proton pompa inhibitörleri yararlı olabilir. Böbrek yetmezliğine eşlik eden şiddetli metabolik alkalozun tedavisinde, düşük HCO3- içeren diyalizat kullanılarak diyaliz uygulanmalıdır.

Klorüre Dirençli Alkaloz
İdrar Cl- konsantrasyonu 20 mmol/L’nin üzerinde olan olgularda izotonik NaCl infüzyonu etkisizdir, hatta sıklıkla eşlik edebilen hipervolemi nedeniyle tehlikeli bile olabilir. Bu durumda altta yatan nedenin tedavisinin yanı sıra, potasyum ve magnezyum eksikliğinin düzeltilmesi, spironolakton ve amilorid gibi potasyum koruyucu diüretiklerin uygulanması denenebilir. Bikarbonatüriyi artırmak için 250-500 mg intravenöz asetazolamid de yararlı olabilir, fakat beraberinde potasyum kaybı da artacağından, potasyum replasmanı ile birlikte uygulanmalıdır.
pH 7.7’nin ve plazma HCO3- konsantrasyonu 40-45 mmol/L’nin üzerinde olan şiddetli metabolik alkalozlu hastalarda, aşağıdaki formülle bikarbonat fazlalığı hesaplandıktan sonra santral bir venden izotonik NaCl içinde 0.15N HCl veya 0.1M NH4Cl infüzyonu yapılabilir. Hesaplanan dozun yarısı ilk 3-5 saatte, geri kalanı ise sonraki 24 saatte verilir. Hidroklorik asitin hemolize yol açabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, böbrek veya karaciğer yetmezliği varlığında NH4Cl infüzyonu tehlikeli olabilir.
Bikarbonat fazlalığı = 0.5 x vücut ağırlığı x (plazma HCO3-  35)

SOLUNUMSAL ASİDOZ
Temel sorun alveoler hipoventilasyondur; bu durum pCO2 retansiyonuna yol açar ve aşırı karbonik asit yapımı sonucu pH düşer. Akut evrede HCO3- konsantrasyonu normaldir, ancak solunumsal asidoz kronikleştikçe renal kompanzasyon sonucu HCO3- artar. Akut solunumsal asidozun kompanzasyonunda etkili olan tamponlar sadece intrasellüler proteinlerdir. Bu tamponlar tarafından oluşturulan HCO3- hücre dışı sıvıya diffüze olur, pCO2’daki her 10 mmHg artış için HCO3- konsantrasyonu yaklaşık 1 mmol/L artar ve pH 0.08 azalır. Akut evrede bu HCO3- kompanzasyonu anlamlı değildir ve pH üzerine etkisi minimaldir. Bu nedenle, ventilasyon düzeltilmezse hızlı bir şekilde asidemi gelişir.
Kronik solunumsal asidozun kompanzasyonunda renal HCO3- retansiyonu önemli rol oynar. Bu yanıt ilk 6-12 saatten sonra ortaya çıkar ve birkaç gün içinde maksimal katkıya ulaşılır. Elektriksel nötraliteyi korumak için idrarla Cl- atılır ve kronik solunumsal asidozda tipik olan hipokloremi ortaya çıkar. pCO2’daki her 10 mmHg artış için serum HCO3- düzeyi 3.5 mmol/L artar ve pH 0.03 düşer. Bu yanıt mükemmel bir kompanzasyon sağlar ve pH normale döner. Ancak, kronik solunumsal asidozda plazma HCO3- düzeyi 38 mmol/L’nin üzerine çıkamaz. Kronik hiperkapnide zamanla solunum merkezinin CO2’ye duyarlılığı azalır ve sıklıkla hiperkapniye eşlik eden hipoksemi solunum merkezinin başlıca uyarıcısı durumuna gelir.

Etyoloji ve Klinik
Solunumsal asidoz, ventilasyonu baskılayan ve CO2 retansiyonuna yol açan herhangi bir bozukluğa bağlı olarak gelişebilir. Sık görülen nedenler arasında hava yolu tıkanıklığı, medüller solunum merkezinin inhibisyonu, solunum kaslarını ve gücünü etkileyen hastalıklar, pulmoner kapiller yatakta gaz alışverişini veya dokularda oluşan CO2’in uzaklaştırılmasını engelleyen durumlar sayılabilir (Tablo 3).
Solunum merkezinin ilaçlar, travma veya hastalık nedeniyle depresyonu asidoza yol açabilir. Bu durum, akut olarak genel anestezi, sedatifler ve kafa travmasına, kronik olarak ise sedatifler, alkol, kafa içi tümörler ve primer alveoler hipoventilasyon veya obeziteye bağlı hipoventilasyon gibi uyku bozukluklarına bağlı olarak gelişebilir. Motor nöronları, nöro-müsküler birleşkeyi ve iskelet kaslarını ilgilendiren hastalıklar, solunum kaslarının güçsüzlüğü sonucu hipoventilasyona neden olabilir. Uygunsuz mekanik ventilasyon da etken olabilir.
Akut hiperkapni üst hava yollarının ani tıkanması, şiddetli astma, anafilaksi, duman inhalasyonu veya toksik hasar gibi nedenlere bağlı yaygın bronkospazmı izleyerek gelişir. Kronik hiperkapni ve solunumsal asidoz ise son dönem obstrüktif akciğer hastalıklarında ortaya çıkar. Hem göğüs duvarını, hem de akciğerleri etkileyen restriktif bozukluklar da, özellikle ileri evrelerde solunumsal asidoza yol açabilir.
Klinik tablo solunumsal asidozun şiddeti ve süresine, altta yatan hastalığa ve hipokseminin eşlik edip etmemesine bağlıdır. Akut solunumsal asidoz anksiyete, dispne, konfüzyon, psikoz, halüsinasyonlar ve baş ağrısına yol açabilir. Tablo ilerledikçe CO2 birikiminin vazodilatör etkisine bağlı kafa içi basınç artışı sonucu papil ödemi, anormal refleksler, fokal kas güçsüzlüğü eklenebilir ve komaya kadar ilerleyebilir. Ayrıca periferik vazodilatasyon, taşikardi ve ventriküler aritmiler olaya eşlik edebilir. Kronik hiperkapnide ise klinik tablo daha hafif olup; uyku bozukluğu, hafıza kaybı, somnolans, koordinasyon bozukluğu, kişilik değişikliği, tremor ve miyoklonik kasılmalar görülebilir.

Tedavi
Solunumsal asidozun tedavisi şiddetine ve başlama hızına bağlıdır. Akut solunumsal asidoz yaşamı tehdit edicidir ve tedavisi ventilasyonu düzeltmeye ve bu şekilde pCO2’nın normalleşmesini sağlamaya yönelik olmalıdır. Bunun için gerekirse endotrakeal entübasyon ile hastanın hava yolu sağlanmalı, altta yatan neden tedavi edilmeli ve hipokseminin engellenmesi için dikkatli bir şekilde oksijen verilmelidir. Artan semptomatik hiperkapni, ciddi hipoksemi, ilaca bağlı solunum merkezi depresyonu durumlarında mekanik ventilatör gerekebilir. Benzer şekilde, kronik solunumsal asidozda da ventilasyon iyileştirilmelidir. Altta yatan nedenin tedavisi için bronkodilatörler, postural drenaj ve gerekiyorsa antibiyotikler kullanılmalıdır. Hiperkapninin uzun süre devam etmesi durumunda solunum merkezinin duyarlılığı giderek azalacağı ve ventilasyon gücü relatif hipoksemiye bağımlı hale geleceği için oksijen uygulaması hipoksik gücün ve ventilasyonun azalmasına ve bu şekilde CO2 narkozuna yol açabilir. Bu nedenle, kronik solunumsal asidozlu hastalara oksijen kan gazı kontrolü altında dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Ventilasyon desteği gerektiğinde, posthiperkapnik metabolik alkalozdan kaçınmak için pCO2 yavaş bir şekilde düşürülmelidir.
Alkali tedavisinin yeri tartışmalıdır. Asidozun azalması ile kemoreseptör stimülasyonu azalacağından hipoksemi ve hiperkapni şiddetlenebilir. Ayrıca, pulmoner ödem ve metabolik alkaloza neden olabilir. Ancak, şiddetli status astmatikuslu ve asidozlu (pH <7.15) mekanik ventilasyon yapılan hastalar küçük dozlarda NaHCO3’den (40-60 mmol) yarar görebilir.

SOLUNUMSAL ALKALOZ
Solunumsal alkaloz hastane ortamında en sık görülen asit-baz bozukluğudur. Artmış alveoler ventilasyon nedeniyle geçici olarak oluşandan fazla miktarda CO2 atılması sonucu gelişir. Yüksek pH ve düşük pCO2 tanıyı doğrular.
Akut solunumsal alkaloza bikarbonat dışı hücresel tamponlar HCO3-‘ı tüketerek yanıt verirler. Akut evrede pCO2’daki her 10 mmHg azalma için plazma HCO3- düzeyi yaklaşık 2 mmol/L düşer ve kompanze edilmemiş akut solunumsal alkalozlu hastalarda plazma HCO3- düzeyi sıklıkla normaldir. Alkalozun başlamasından sonra, akut alkalemiyi önlemek için H+ iyonları hücre içinden hücre dışı sıvıya salgılanır. Bu sırada hücre içine K+ kayması sonucu sıklıkla hafif bir hipopotasemi gelişir. Saatler sonra pCO2’nın sürekli düşük olması sunucu renal NH4+ ve titre edilebilir asit sekresyonu ve filtre edilen HCO3-‘ın geri emilimi azalır. Kronik hipokapnide, pCO2’daki her 10 mmHg azalma için plazma HCO3- konsantrasyonu 4.0 mmol/L düşer. Ancak, saf solunumsal alkaloza bağlı olarak plazma HCO3- konsantrasyonunun 12 mmol/L’nin altına düşmesi beklenen bir bulgu değildir. Renal HCO3- kaybı sırasında elektronötraliteyi korumak için Cl- retansiyona uğrar ve kronik solunumsal alkalozun tipik hiperkloremisine yol açar. İlk 7-9 gün boyunca kompanzasyon pH’yı normalize etmek için yeterli değildir ve alkalemi baskın gelir. İki haftadan sonra kronik solunumsal alkalozlu hastalar normal veya normale yakın bir pH’ya sahip olurlar. Bu, pH’nın sıklıkla normal olduğu tek primer asit-baz denge bozukluğudur.

Comments: (0)