SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Sevgi KALAYOĞLU-BEŞIŞIK, Dr. Fatih BEŞIŞIK, Dr. Cemil TAŞÇIOĞLU
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Tam metin için tıklayınız

Sarılık, bilirubin pigmentinin yapımı ve klirensi arasındaki dengenin bozulması sonucunda bilirubin pigmentinin birikimine bağlı olarak deri ve mukozaların sarı renge boyanmasıdır. Kolestaz ise safranın barsağa akamaması
sonucunda ortaya çıkan fizyolojik, morfolojik ve klinik değişiklikleri kapsayan bir terimdir. Kolestazda bilirubin düzeyi normal bulunabilir.
Bilirubin, başta hemoglobin olmak üzere sitokromlar, katalaz, peroksidaz, triptofan pirolaz gibi hemoproteinler ve serbest hemin yıkılması ile açığa çıkan hem halkasının metabolizması sonucunda ortaya çıkan bir tetrapirol bileşiğidir ve sarı renklidir.
Bilirubin metabolizması
Bilirubinin atılabilmesi için suda çözünür hale getirilmelidir.
1-Bilirubinin oluşması
Günde yaklaşık 250 – 350 mg konjuge olmayan bilirubin oluşur; %70 - 80’i bozulmuş eritrositlerden kaynaklanır. Hemoglobinden hem halkası demir ve biliverdine parçalanır, bilirubin biliverdine dönüşür. Bilirubinin yaklaşık %20 – 30’u ise kemik iliği ve karaciğerdeki diğer hem proteinlerinden kaynaklanır. Miyoglobin kaynaklı hem metabolizması ile oluşan bilirubin oranı yapım-yıkımın yavaş olması nedeni ile %1’den daha azdır.
2-Bilirubinin plazmada taşınması
Konjuge olmamış bilirubin (indirekt bilirubin) suda çözünür değildir, idrara geçmez ve safra ile atılmaz. İndirekt bilirubin lipitte çözünür, membranlardan kolaylıkla geçerek dokulara diffüze olabilir. Plazmada albumine daha az olarak α1 veya α2-globuline bağlanarak dolaşım yoluyla karaciğere taşınır. Her albümin molekülünde bilirubin için bir yüksek affinite ve bir düşük affinite yeri vardır. Yüksek affinite yerinde albümine sıkıca bağlanmasına rağmen arta kalan indirekt bilirubin, düşük affinite yerinde gevşek olarak bağlanır. Gevşek
bağlanma yerinden kolaylıkla ayrılabilen indirekt bilirubin dokulara diffüze olabilir; yenidoğanda kernikterus tablosu.
Asidoz, anoksi, serbest yağ asitleri artışı halinde indirekt bilirubinin albümine bağlanması azalır. Sülfonamidler, salisilatlar ve tiroit hormonları, albümin üzerindeki yüksek affinite yeri için bilirubinle yarışırlar.
3-Hepatosite geçiş
Kanda albumine bağlı olarak karaciğere ulaşan bilirubin sinuzoid membranına eriştiğinde albuminden ayrılır, hepatosit içerisine OATP ailesine ait taşıyıcılar ile taşınır.
4-Bilirubinin konjugasyonu
Konjuge olmamış bilirubin büyük ölçüde glukoronik asid ile esterleşip bilirubin monoglukuronid veya bilirubin diglu-kuronid oluşturması daha geri planda ksiloz ve glukoz ile esterleşmesi bilirubinin glukuronik asitle konjugasyonu olarak adlandırılır. Bu tepkime UDP-glukuronil transferaz ile katalizlenir. Konjugasyon ile bilirubin suda çözünür hale gelir.
5-Safraya atılma
Direkt bilirubin suda çözünür ve safra ile atılır. Birbirine bitişik hepatositler arasındaki kanaliküller duktuliyi, lobüller arası safra kanalı ve büyük hepatik kanallarını oluşturur. Porta hepatisin ötesinde ana hepatik kanal safra kesesinin kanalı ile birlikte ortak safra kanalını oluşturur. Ortak safra kanalı duodenuma ampulla Vateri düzeyinde boşalır. Safraya bilirubin yoğunluk farkına karşı aktif atılır. Safra ile bağırsağa günde 300 mg kadar atılan bilirubinin %85’i glukuronidlenmiştir, %10 kadarı sülfatlanmıştır, bir miktarı serbesttir, çok az miktarı şeker alkolleri ve asidik disakkaritlere bağlanmıştır. Serbest bilirubin miktarı çözünürlük eşiğinden daha fazla olduğu zaman serbest pigment kalsiyum tuzu olarak çöker ve pigment taşları oluşur.
Ancak serum serbest bilirubin miktarı serum bilirubin düzeyi 35 mg/dl’i aşana kadar çok düşüktür. Bağırsaktaki direkt bilirubin, terminal ileumda ve çoğunlukla kalın bağırsakta bir β-glukuronidaz etkisiyle glukuronattan ayrılır. Bir kısmı, bağırsaktan emilerek tekrar karaciğere gelir ve yendien bir kısım olarak safra ile bağırsağa atılır, bir kısmı ise karaciğerde doymamış yağ asitleri peroksitlerin oluşumunu önleyici yani antioksidan olarak görev yaptıktan sonra bilinmeyen bir yoldan yıkılır. Sindirim kanalında glukuronattan ayrılan bilirubinin büyük çoğunluğu çekumda ve özellikle sağ kolonda bulunan anaerobik bakterilerin enzimleriyle indirgenir ve
ürobilinojen ve ilgili ürünlere parçalar. Ürobilinojenin büyük kısmı bağırsaktan emilerek portal dolaşım yoluyla karaciğere gelirler bazı değişiklikler yapıldıktan sonra safra ile atılır. Az bir kısmı dolaşıma geçerek idrarla dışarı atılır. Ürobilinojen renksizdir. Ürobiline dönüşmesi halinde idrar ya da dışkının normal rengini verir.
Konjuge olmamış bilirubin idrara çıkmaz. Konjuge bilirubin idrara çıkabilir.

Comments: (0)