LABORATUVAR SONUÇLARINA NASIL GÜVENELİM?

Dr. Süleyman DEMİR
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyokimya Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Laboratuvarlar sağlık hizmetinin sunumunda önemli bir bileşeni oluşturmaktadır. Sağlık durumunun sürdürülmesinde, hastalık tanısında, tedavinin etkisinin izlenmesinde, toplum taramalarında laboratuvar desteğine gerek duyulmaktadır. Laboratuvarlar bu bilimsel gerekliliğin yanında, sağlık işletmelerinin gelirlerinin önemli bir kısmını oluşturdukları için pek çok kesimin iştahını kabartmakta ve tıpkı dahiliye, kadın doğum gibi bir bilim alanı olduğu göz ardı edilerek, üzerinde manipulasyonların yapılmak istendiği bir alan olmaktadır. Bu yanlış bakış açısının bir yansıması kamu hastane laboratuvarlarının ihalelerinin hizmet alım ihaleleri ile yapılması girişimidir.

Laboratuvarda yapılan işlemlerin hastaya yapılan bütünsel hizmetin bir parçası değil de bir temizlik hizmeti gibi üçüncü şahıslardan satın alınabilecek bir hizmetmiş gibi laboratuvar testleri hizmet alımı yoluyla hastane içinde veya yakınında kurulacak bir özel laboratuvara yaptırılmak istenmektedir. Bu yaklaşım iki varsayıma dayanmaktadır. Bunlardan biri “cihaza kan veriyorsun o çalışıp sonucu veriyor” yaklaşımı diğeri “ucuza alıp pahalıya satıp daha çok kar etme” gayretidir. Bu iki yaklaşım da yanlıştır. Çünkü laboratuvar sonuçları “cihaza kan verip sonuç almakla” olmaz; aşağıda kısmen sözettiğimiz gibi ayrıntılı bilimsel yaklaşımları ve testi isteyen hekimle yakın işbirliğini gerektirir. Bu nedenle laboratuvar uzmanının denetim ve gözetimini gerektirir. İkincisi kamu laboratuvarları yerine hizmet alımı ihalesi ile özel sektörden laboratuvar hizmeti almak her zaman daha ucuza mal olmaz. Çünkü laboratuvardaki tüm işlemleri üreten tek bir firma bulunmayacağından ya aracıların sayısı artar ya da tekelleşmeye yol açar ki her ikisi de fiyatı artırıcı unsurlardır. Uzman personel ve donanım sıkıntısı çekilen yerlerle sınırlı olmak üzere çıkartılan hizmet alımı olanağı laboratuvarların yaratacağı ranta göz koyan değişik çevrelerin teşvik ve baskısıyla yayılma eğilimi göstermektedir. Öyle ki laboratuvar uzmanı ile ters düşen başhekimler hizmet alımı silahına sarılmaktadır. İşin boyutu uzmanlık eğitiminin yapıldığı ve dolayısı ile diğer bilim alanları gibi laboratuvar branşlarının da bir bilim alanı olduğunun daha açık bir şekilde görülebileceği üniversitelerin laboratuvarlarının özelleştirilmesine kadar varmıştır.

Laboratuvar hizmetlerinin özelleştirilmesinin hangi sonuçları olacaktır?
Bunlardan birincisi laboratuvar uzmanı ve çalışanlarının ucuz işçi olarak çalıştırılması ve işsizliği sonucudur. Bu sonucun nasıl gerçekleşeceğini bilmek için iptal edilen Denizli Devlet hastanesine çeşitli branşlarda hekim alınması ihalesinde hekimlere öngörülen maaşları hatırlamak yeter. Ya da özel hastaneler laboratuvarlarında çalışan teknik elemanlarla kamu sektöründeki teknik elemanların maaşlarını kıyaslamak.

Bu özel hizmetin kalitesini kontrol etmek ve gereksiz test istenmesinin kontrolü de ayrı bir sorundur. Bilindiği gibi, özel sektör kar, daha çok kar amaçlı olarak çalışır. Bir testin doğru olarak çalışıp çalışmadığını, aşağıda kısaca anlatacağımız şekilde, kontrol serumlarının o teste ait sonuçları doğru okuyup okumadığını kontrol ederek anlarız. Okutacağımız her kontrol serumu bir maliyet demektir. Kar amaçlı bir işletmenin bu maliyete ne ölçüde katlanacağı soru işaretidir. Bu maliyet az istenilen testlerde karı yok edip bazı durumlarda zarara yol açacağından çözüm hekimleri o testi daha fazla istemeye teşvik etmek olabilir. Yapılan her gereksiz test istemi işletmenin karını artırırken ülkeyi, halkı yoksullaştıracaktır.

Laboratuvar hizmetlerinin özelleştirilmesi çıkar grupları ve tekelleşme yaratacak ve kamu kaynakları devlet eliyle özel sektöre aktarılacaktır.

Þimdi her gün yeni bir dünyanın kurulduğu laboratuvarlarda ne yapıldığına bakalım: Tıbbi laboratuvarların görevi klinisyenlere bilgi sağlayarak hastalıkların tanı, tedavi, tarama ve izlenmesinde katkı ve yorumda bulunmaktır. Bu nedenle laboratuvar sonuçları doğru, güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar olmalıdır. Klinisyenin laboratuvardan maksimum yararlanımı, test için uygun test seçiminden başlayıp test raporunun hekime ulaşarak bu sonucu hasta yararına kullanmasına kadar bir seri basamaktan oluşmaktadır. Laboratuvar sonuçlarını hasta lehine güvenle kullanmak isteyen bir hekim, işe hastanın kliniğine uygun testleri istemekle başlamanın yanında o testi etkileyebilecek “preanalitik değişkenler” olarak nitelenen koşulları dikkate alarak hastayı hazırlayarak örnek alımını sağlamalıdır. Hastanın kliniği ile uyumsuz laboratuvar sonuçlarının büyük çoğunluğunun nedeni bu evredeki nedenlere bağlıdır. Bu preanalitik değişkenler yaş, ırk, cinsiyet gibi internal faktörler yanında egzersiz, gebelik, diyet, kahve, sigara, alkol kullanımı, postür, örneğin alındığı yer ve alınma şekli, kan alınan tüp ve kullanılan antikoagülan gibi eksternal faktörler olabilir. Bazı analitlerin konsantrasyonu da gün içinde ritmik değişiklikler gösterir. Örneğin serum demir ve kortizol düzeyleri sabah yüksek, öğleden sonra düşüktür. Bu nedenle özellikle hormonlarda olmak üzere diurnal varyasyon gösteren testlerde kanın alındığı saatin yazılması bu testlerin yorumlanmasında büyük önem taşır. Örneğin alındığı yer ve alınma şekli de test sonuçlarını önemli oranda etkiler. Biyokimyasal testlerin çoğu için seçilecek örnek venöz kandır. Kapiller kanda potasyum yüksek, protein düzeyi ise düşük olabilir. Kan gazı parametrelerinde venöz ve arteryel kan örneklerinde belirgin farklar vardır. Bu nedenle alınan örnek rutin kullanılan bölge dışından alınmışsa mutlaka belirtilmeli ve sonuçlar bu faktörler göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. İntravenöz infüzyon yapılan bir hastada infüzyonun yapıldığı damardan kan alınmamalıdır. Kan alımı sırasında uzun süre turnikenin bağlı kalması hemokonsantrasyona neden olur. Özellikle proteinlerin ve proteinlere bağlı taşınan analitlerin konsantrasyonlarında artışa neden olur. Kan alımı sırasında özensiz davranılması, uygun çapta iğnenin kullanılmaması, enjektör ile kan alınıyorsa pistonun hızla çekilerek türbülansa neden olunması sonucunda hemolize neden olunabilir. Kanın transportu ve santrifüjü sırasında yapılan mekanik travmalar da hemoliz oluşturabilir. Hemoliz potasyum, AST, LDH gibi analitlerin eritrositlerden salınımı sonucu yüksek ölçülmesine neden olurken, Kolesterol, trigliserit, CK ölçümleriyle interferansa neden olarak yüksek, bilirubine, albumin ve insülinde düşük sonuca neden olur. Örneğin etiketlenmesindeki titizlik, özellikle OGTT gibi testlerde doğru sonucu elde etmek için önemlidir. Örneğin laboratuvara iletilmesi de analiz sonuçlarını önemli oranda etkileyebilir. Hastadan alınan kan en kısa sürede, fakat mutlaka 2 saat içinde hücresel elemanlarından ayrılmalıdır. Gecikme potasyumda yükselme, glukozda azalma gibi sonuçlara yol açar. Laktat, piruvat, amonyak, kan gazı gibi hızlı değişim gösteren analitler için örneklerin en kısa zamanda ve buz içinde laboratuvara ulaştırılması sağlanmalıdır.
Laboratuvar hizmetlerinin özelleştirilmesinde veya Sağlık Müdürlüğünün sağlık ocaklarından topladıkları kanı tek bir merkezde analiz etmesinde sonuçlar üzerine bu preanalitik etkilerin ne ölçüde etki ettikleri araştırma konusudur.

Laboratuvarlar ister elle ölçüm ister analizörler ile ölçüm yapsın aynı tasarım mantığını kullanırlar. Bunlar;

1 Örnek tanıma,
2 Örnek hazırlama,
3 Örnek işleme,
4 Reaksiyon çözeltilerinin ve reaksiyon koşullarının hazırlanması,
5 Kör, standart ve örneği içeren çalışma gruplarının düzenlenmesi,
6 Çözelti dağılımı ve karıştırılması
7 Örnek ve çözeltinin karıştırılması,
8 İnkübasyon süresinin beklenmesi,
9 Ölçümlerin yapılıp sinyali konsantrasyon veya aktiviteye çeviren hesaplamaların yapılması,
10 Kalite kontrolünün yapılarak sonuçların onaylanması
11 Sonuçların rapor edilerek klinisyene ulaştırılmasını içerir.

Doğru ve tekrarlanabilir sonuçlar elde edebilmek için her basamağın titiz bir şekilde hata yapmaksızın uygulanması gerekir. Bunu sağlayabilmek için hasta, klinisyen, laboratuvar çalışanı ve laboratuvar uzmanının geniş işbirliği gereklidir.

Laboratuvar uzmanı tüm bu aşamaların doğru bir şekilde uygulanabilmesi için standartları belirleyip uygulayıcının anlayabileceği şekilde rapor etmelidir. Tüm bunların sonucunda verdiği sonuçların doğru olup olmadığını test eden çeşitli yöntemler mevcuttur. Analitik kalite kontrolü denilen bu yöntemlerde çeşitli istatistiksel kalite kontrol programları ve kontrol grafikleri kullanılır.
Laboratuvar kalite kontrolünün en önemli elemanı kalite kontrol örneğidir. Bir kalite kontrol örneği belli test sonuçları için yüksek doğrulukta değerler ile geliştirilmiş olan genellikle sentetik bir materyaldir. Test için böyle bir örneğin kullanılması sonucun doğruluğunu değerlendirebilmemizi sağlar. En az iki farklı kontrol materyali (normal ve patolojik kontrol düzeyleri) analiz edilir. Her kontrol materyalinin aritmetik ortalama ve standart sapmaları hesaplanır. Elde edilen kontrol ölçüm sonuçları Levey-Jennings Kontrol Çizelgeleri denilen ortada hedef ortalama üst ve altlarında standart sapma katlarının bulunduğu yatay doğrulardan oluşan çizelgelere işaretlenir.

Kalite kontrol programının uygulanmasından sonra elde edilen değerler beklenen değerler dışında ise rastgele hata ve sistematik hata yönünden incelenir. Bu incelemede Westgard Kuralları denilen bir seri kuraldan oluşan bir istatistiksel araç kullanılır. James O. Westgard laboratuarlarda kalite kontrol üzerine çalışmaları olan bir bilim adamıdır. Koyduğu kuralları şöyle bir anekdotla anlatmaktadır: “Kızım benden geceleri dışarı çıkmak için izin istemektedir. Ona şu yanıtı verdim: haftada 4 kez saat 1’den sonra, 2 kez saat 2’den sonra, 1 kez saat 3’den sonra gelirsen başın belada demektir.” Bu anekdota uygun şekilde ardışık dört sonucun bir standart sapmadan fazla olması, bir sonucun iki standart sapmadan fazla olması ve bir sonucun üç standart sapmadan fazla olması gibi yapılan analizlerin hatalı olabileceğini düşündüren kuralları belirlemiş ve bu kurallar laboratuvarlar tarafından yaygın olarak uygulanmaktadır.

Yukarda sözü geçen analitik kalite kontrol uygulaması internal kalite kontrol programı çerçevesinde bir çok analizör programında mevcuttur ve verilen komut uyarınca otomatik olarak bu kuralları kontrol ederek çalışmanın kabul ya da ret edilmesi yönünde uyarı verir. Bu çok sayıda örneğin çalışıldığı hastane laboratuvarlarında kolaylıkla yapılabilecek bir uygulamadır.

Bunun yanında bağımsız organizatör kuruluşlar tarafından yürütülen ve programa katılan laboratuvarların analitik performanslarını karşılaştırmalı olarak değerlendiren eksternal kalite kontrol programları vardır. Bu programlarda çoğunlukla laboratuvarlar belirli aralıklarla kendilerine gönderilen örneklerde programa katıldıkları testleri analiz ederler ve sonuçlarını program merkezine gönderirler. Tüm laboratuvarlardan gelen veriler merkezde analiz edilip sonuçlar katılımcı laboratuvarlara geri gönderilerek kendi performansları hakkında bilgi sahibi olmaları sağlanır. Eksternal kalite kontrolün en önemli özelliği laboratuvarların analiz ettikleri kontrol materyalindeki analit konsantrasyonlarını bilmemeleri ve böylece performanslarını objektif olarak değerlendirebilmeleridir. İnternal kalite kontrolünü tamamlayıcı bir özellik taşıyan eksternal kalite kontrolü pahalı bir işlem olup çok sayıda günlük analiz kapasitesine sahip laboratuvarlar tarafından yürütülebilmektedir. Küçük laboratuvarların gerek internal gerekse eksternal kalite kontrol programlarını yürütebilmek için ulusal çapta örgütlenerek maliyeti paylaşacak önlemler alması zorunlu görünmektedir.

Laboratuvar sonuçlarının doğruluğunu kontrolde en önemli yöntemlerden birisi de test sonuçlarının incelenmesi ve hastanın klinik durumu ile uygun olup olmadığının hekimle paylaşılmasıdır. Yatan hastalarda kullanılan hastanın eski sonucu ile yenisi arasındaki değişimin makul düzeyde olup olmadığını kontrol eden “delta check” uygulaması da laboratuvar sonuçlarının doğruluğunu kontrolde kullanılan bir yöntemdir.

Görüldüğü gibi laboratuvarda doğru sonuç elde etmek bilimsel yöntemlerin titizlikle uygulanmasıyla mümkündür. Bu nedenle de laboratuvar yönetiminin ayrı bir uzmanlık alanı ve laboratuvarların hastane organizasyonunun bir parçası olduğunun hastane yönetimleri ve sağlık politikalarını oluşturanlar tarafından unutulmaması gerekir.
---
Denizli Tabip Odası Yayın Organı DETAY'da yayınlanmıştır.

Comments: (0)