ÖLDÜREN İÇKİ METANOL

Antalya’da 3 Alman gencinin ölümünün ardından Bursa’da sahte içkiden ölenlerin sayısının 11’e ulaşması, dikkatleri metil alkol zehirlenmelerine yöneltti. Metil alkol, sahte rakı tüketimiyle, kazara ya da intihar amaçlı alımıyla sık sık gündeme geliyor. Alkolikler, kaza ile alkol içeren herşeyi içme isteğiyle metanol içeren ürünleri alabiliyor, kişiler sahte rakı gibi normalde metil alkol içermemesi gereken bir ürünü içebiliyor.

Ülkemizde daha önce yapılan çalışmalarda İstanbul’da 1990-1994 yıllarını kapsayan 5 yıllık sürede 47 kişi metil alkol zehirlenmesi sonucu ölüm saptanmış, Turla ve arkadaşlarının çalışmalarında 1992-1997 yılları arasında 124 olgu, İnanıcı ve arkadaşlarının çalışmasında 1994-1998 arasında 205 olgu bildirilmiş. Edirne’de yapılan bir çalışmada ise 8 yıllık dönemde 13 olgu saptanmış.Metanol ucuz olması nedeniyle sahtekarlar tarafından içkilere karıştırılıyor. Ülkemizde evsel ispirto ocağı yakıtı, matbaada boya temizliği, ayakkabıcılıkta tutkal temizliği için kullanımına izin veriliyor.

Metil alkol bulunan ürünler ve içerdikleri metil alkol oranları
Yapıştırıcı %0-1
Fren hidrolik sıvısı %4
Denatüre alkol %2-5
Boya incelticilerde %3-28
Cam temizleyici sıvı % 1-38
Model uçak yakıtında %43-77
Pipo tatlandırıcılarında %75
Buzlanmayı önleyici sıvılar içinde %17-99
Teksir ve fotokopi makinesi sıvısında %60-99
Karbüratör sıvısında %99
Antrifriz içinde %100
(Dr. Nesime Yaycı, Dr. Mehmet Akif İnanıcı “Metil Alkol (Metanol) Zehirlenmesi” Adli Tıp Anabilim Dalı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Türkiye Klinikleri J. Foren Med. 2005, 2:101-108)

Alkollü İçki Satın Alırken Dikkat Edin
Alkollü içki satın alırken ve tüketirken şu hususlara dikkat etmeleri önem arz etmektedir:
* Öncelikle şişenin üzerinde Tarım ve Köyişleri Bakanlığından üretim veya ithalat izni, tarih ve numarasının olup olmadığı, ürünün etiketinde bulunan diğer etiket bilgileriyle birlikte kontrol edilmeli.
* Ürünün kapağı üzerinde Gelir İdaresi Başkanlığı ve TAPDK (Tütün ve Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu) logoları taşıyan bandrol bulunmalı.
* Bandrolün düzgün yapıştırılıp, yapıştırılmadığı kontrol edilmeli, bandrol yırtık-yıpranmış halde olmamalı.
* Bandrol üzerindeki logoların yukarı-aşağı yönde hareket ettirilerek ve farklı açılardan bakılmak suretiyle kontrol edildiğinde, mavi-turkuvaz renk dönüşümü olmalı.
* Þişenin daha önce açılıp açılmadığı, özellikle kapak kısmının tutkalla yapıştırılıp yapıştırılmadığı, yıpranmış, darbeli olup olmadığı, kapakta enjektör deliğinin bulunup bulunmadığı kontrol edilmeli.
* Etiketin ve şişenin yıpranmış olup olmadığı kontrol edilmeli.
* Ürün görünür ve belirgin halde bulanıklılık, tortu ve fiziki kirlilik içermemeli.
* Ayrıca, önlem olarak kullanıcıların şeffaf koruma ve hologramı kendilerinin açması, restoran ve otel işletmecilerinin ucuz mal tekliflerine itibar etmemesi, sadece yetkili distribütörlerden mal alması tavsiye ediliyor.
(Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’nın 11 Nisan 2009 tarihli, sahte alkollü içeceklerle ilgili basın açıklaması.)

Yaptığımız araştırmalara göre günlük kullanımda bulunan maddeler içinde yer alan metil alkolün, kazara alımının, intihar ya da sahtekarlık amaçlı kullanımının engellenmesi mümkün görünmüyor. Her ne yol ve amaçla alınırsa alınsın ölümcül olabilen sonuçlar doğuruyor. Metil alkol zehirlenmelerini engellemede işin hukuki boyutunun da caydırıcı olmadığı görülüyor. Bu konuda yapılacak sahtekarlıkların insan yaşamına yönelik bir tehdit olarak algılanması ve buna göre önlemler alınması gerekiyor.

KAÇAK İÇKİ ZEHİRLENMESİ

Prof. Dr. İsmail Hakkı ULUS
TÜBA Asli Üyesi

Son günlerde yazılı ve görsel basında “kaçak içki” (kaçak rakı, kaçak votka gibi) zehirlenmesine bağlı ölüm haberleri yer almaktadır. Kaçak içki ile zehirlenme sonucu ölüm olaylarına özellikle Bursa ve Antalya gibi turistik yörelerde rastlanılmıştır. “Kaçak içki” zehirlenmesi aslında bir “metil alkol” zehirlenmesidir. Metil alkol (metanol; CH3OH) en küçük zincirli alifatik alkoldür. Gıda tüzüğüne göre hazırlanmış içkilerdeki alkol ise, etil alkoldür (etanol; CH3CH2OH) ve metil alkole göre bir karbon zincir daha uzundur. Metil alkolün elde edilmesi daha kolaydır ve etil alkole göre de çok daha ucuzdur. Ayrıca gıda tüzüğüne göre hazırlanan içkilerde kullanılan tarımsal kökenli etil alkol, aralarında metil alkolünde bulunduğu diğer bazı bileşikleri uzaklaştırmak ve bunların düzeyini öngörülen belirli oranların altına düşürmek için, maliyeti yükselten özenli distilasyon işlemleri gerekir. Bu kolay elde edilebilirlik ve ucuzluk nedeni ile içinde yüksek düzeyde metil alkol içeren “kaçak içki” yapımı söz konusudur.

Metil alkol ve etil alkol’ün sinir sistemimiz üzerindeki farmakolojik etkileri büyük benzerlik gösterir. Ancak bu iki alkolün yıkımı sonrası oluşan metabolitlerinin toksik etkileri büyük oranda farklıdır ve kaçak içki zehirlenmesinin esasını da bu fark oluşturur. Bu her iki alkol (metil alkol ve etil alkol) vücutta özellikle karaciğerde olmak üzere ardışık iki enzimatik işlemle yıkılırlar. İlk enzim olan alkol dehidrojenaz eziminin etkisi ile etil alkol asetaldehit’e, metil alkol ise formaldehit’e dönüşür. Takiben aldehit dehidrojenaz enzimini etkisi ile etil alkolden oluşmuş olan asetaldehit asetik asite, formaldehit ise formik asite dönüşür. Metil alkolün bu yıkım ürünlerinden formaldehit, retinada hücreler bakımından toksik etkileri olan bir maddedir ve kanda düzeyi yükselince bu hücrelerde toksik etki ile görme bozuklukları ve körlük oluşturur. Etil alkolün son yıkım ürünü asetik asit vücudumuzda kullanılabilen bir asittir ve asit-baz dengesi çerçevesi içinde kullanılır. Metil alkol yıkımı sonrası oluşan formik asit ise, vücutta fizyolojik mekanizmalar içinde kullanılabilen bir asit değildir. Vücuttan idrarla ve solunum yolu ile yavaş olarak atılır. Kanda biriktiğinde asidoza yol açar. Bu nedenle metil alkol içeren “kaçak içkiler” içildiğinde metil alkolün yıkılması ile kanda biriken formaldehit ve formik asit nedeni ile görme sorunları ve asidoz ortaya çıkar. Zehirlenenler genellikle asidoz nedeni ile ölürler. Tıbbi yardımla kurtulanların büyükçe bir oranında ise, kalıcı görme bozuklukları ve körlük oluşur. Metil alkolün belirtilen enzimatik işlemlerle yıkılması yavaştır ve yıkım ürünleri olan toksik bileşiklerin, formaldehit ve formik asit, kanda toksik etkiler gösterecek düzeye gelmeleri genellikle kaçak içki içilmesinden sonra10-36 saat içinde ortaya çıkar. Doğal olarak, bu belirtilerin gerek görülme zamanı ve gerekse şiddeti içilen kaçak içkideki metil alkol oranına ve alınan kaçak içki miktarına bağlıdır. Ağızdan 10-15 ml kadar saf metil alkol alınması görme bozukları ve körlük yapabilmektedir. Ağızdan 30-60 ml kadar saf metil alkol alınması ölümle sonuçlanabilen çok ciddi zehirlenmelere neden olur. Ağızdan 60-100 ml metil alkol alımı ise, genellikle ölümle sonuçlanır. Kan düzeyleri bakımından ise 20 mg/dl üstündeki düzeyler toksik düzey olarak kabul edilir. Metil alkolün kandaki düzeyi 40 mg/dl üstünde olduğunda ciddi bozukluklara yol açarken, 80-100 mg/dl genellikle öldürücü düzeydir.

Zehirlenme belirtileri, yukarda da belirtildiği üzere, metil alkol ya da metil alkol içeren kaçak içki içilmesini takiben 10-36 saat görülür. Kaçak içki içiminin ilk saatlerinde ise esas olarak sarhoşluk ve mide şikâyetleri ön plandadır. Toksik bileşiklerin (formaldehit ve formik asit) birikme hızı ve ulaştıkları düzeye göre, görme bozuklukları ve metabolik asidoz gelişir ve plazmada bikarbonat düşer. Metil alkol zehirlenmesinde baş ağrısı, hipotansiyon, letarji, vertigo, kusma, bulanık görme, görme kaybı gibi belirtiler ortaya çıkar. Göz muayenesinde midriyazis, ışık refleksinde zayıflama, retinal ödem, optik disk hiperemisi saptanabilir. Optik sinirlerde, frontal bölgede ve putamende demiyelinizasyon oluşabilir. Hiperpne, deliryum, konvülziyon, koma ve ölüm görülür. Ölüm ilk 24 saat içinde olabileceği gibi birkaç gün içinde de zehirlenme belirtileri çıkmış olabilir.


Metil alkol (ya da kaçak içki) zehirlenmesinde tedavinin esasını toksik metabolitlerin oluşumun yavaşlatılması, mevcut metabolik asidozun tedavisi ve toksik metabolitlerin vücuttan uzaklaştırılması oluşturur. Bu maksatlarla gastrik lavaj (mide yıkaması) yapılır ve asidozu önlemek (dengelemek) için bikarbonat verilir. Metil alkol kan düzeyinin çok yüksek olduğu durumlarda hemodiyaliz yapılabilir. Metil alkolün toksik metabolitlerine yıkımını azaltmak için etil alkol verilebilir. Yukarda açıklandığı şekilde her etil ve metil alkoller aynı enzimlerce yıkılmaktadır. Etil alkol ve metil alkol arasında bu enzimlere karşı yarışma vardır ve metil alkolün enzimatik yıkılması etil alkole göre çok daha (5-10 defa) yavaştır. O nedenle dışardan etil alkol verilmesi, metil alkolün yıkımını daha da yavaşlatır ve böylece toksik bileşiklerin (formaldehit ve formik asit) oluşması azalır, birikme hızı ve düzeyi düşer. Etil alkol verilirken etil alkolünkan düzeyinin bu enzimleri doyuracak düzeye (yaklaşık 150 mg/dl) kadar çıkması istenir. Bu maksatla yükleme (saf etil alkolden 1 ml/kg gibi) ve takiben idame dozları düzenlenir. Etil alkol damar içi yolla dekstroz ile sulandırılarak (%20-30 alkol) verilir. Hastalara folik asit, tiamin ve pridoksin verilmesi yararlı olur. Tedavide, eğer varsa, alkol dehidojenaz enzim inhibitörleri de (4-metilpirazol gibi) kullanılabilir.

KAÇAK İÇKİ KABUSU

Prof. Dr. Melek TULUNAY
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kaçak içki zehirlenmesi, tıp dilinde metanol zehirlenmesinde ölüm önlenebilir mi?

Son yıllarda ülkemizde radyo ve gazetelerde sık sık bazı üzücü haberlere rastlanmaktadır: Herşey dahil sistemi uygulayan bazı otellerde kaçak rakı satılıyor... Jandarmanın kaçak rakı operasyonu... Limanda kaçak rakı çıktı... Kaçak rakı iki can daha aldı.. v.b.

Kaçak içki neden zehirler?
Kaçak rakı veya diğer kaçak içkilere bağlı olarak gelişen ve maalesef ölümcül seyreden kaçak içki zehirlenmesi, içkiye karıştırılan ve odun alkolü adı da verilen “metil alkol (metanol)”e bağlı olarak gelişir. Metanol, etanolden (normal içkide kullanılan madde) farklı olarak, kokusuz, renksiz, berrak bir sıvıdır ve odun talaşının damıtılması ile elde edilir. Aslında diyetsel kaynaklar ve endojen metabolizma sonucunda da vücutta bir miktar (0.15 mg/dL) metanol üretilir. Fermente alkollü içeceklerin fermentasyonu, bazı meyvelerin ve sebzelerin ve aspartam gibi yapay tatlandırıcıların metabolizması sırasında, çok küçük miktarlarda metanol oluşur. Ancak bu yollarla oluşan metanol miktarı hem çok düşüktür ve hem de vücudumuzda metanolün toksit metaboliti olan format (formik asit)’ı zararsız olan karbon diokside çevirebilen enzim sistemleri mevcuttur. Bu nedenle de bu yollarla zehirlenme gelişmez. Ağır metanol zehirlenmelerinde ise aşırı miktarda oluşan format, bu enzimlerden daha baskın hale gelerek vücutta birikmekte ve zehirlenmeye yol açmaktadır. Formatı karbon diokside dönüştüren enzim, kofaktör olarak folat gerektirir.


Hangi maddeler metanol içerir?

Metanol laboratuvarlarda ve endüstride sentetik öncü madde (prekürsör) ve çözücü olarak yaygın kullanım alanına sahiptir. Pek çok tüketim ürünü, çözücülerin çoğu, boya incelticiler, teksir makinesi sıvısı, antifiz, oto cam yıkama sıvısı, model uçak yakıtı, parfümler, sahte kolonya ve ispirto metanol içerir. Metanol ayrıca yasa dışı yollarla sahte içki yapımında da kullanılır. Metanol zehirlenmesi kazara veya intihar amacı ile gelişebileceği gibi etanol bulamıyan alkoliklerin ara sıra zararlı etkilerinden habersiz metanol içmeleri ile (daha ucuz olduğundan), ya da cinai amaçla birinin içkisine bol miktarda metanol ilave edilmesi ile gelişebilir. Metanol içeren ve yasal yollarla üretilmeyen içkiler de (kaçak içki) ağır ve ölümcül zehirlenme nedeni olabilir.

Metanol nasıl zehirler?
Aslında zehirlenmeye yol açan metanolün kendisi değildir. Metanolün kendisi sarhoşluğa, ağız, boğaz, mide ve barsak mukozasında tahrişe yol açar. Oysa metabolik asidoz, körlük ve hatta ölüme yol açan maddeler, metanolün metabolizması sonucu oluşan ara maddeler (metabolitler)’dir.

Metanol alkol dehidrogenaz adı verilen bir enzimle önce yavaş bir şekilde formaldehide ve takiben de aldehid dehidrogenaz adı verilen diğer bir enzim ile hızla formik asit (format)’e dönüştürülür. Formik asit siyanür gibi mitokondrial sitokrom oksidaz enzimini inhibe ederek dokuların oksijenlenmesini bozar (histotoksik hipoksi) ve laktik asit ile birlikte metanol toksisitesinin karakteristik bulgularından biri olan metabolik asidoza yol açar. Formik asit ayrıca sinir sistemi için de toksiktir (nörotoksiktir), özellikle retinal ve optik sinirleri etkileyerek körlüğe kadar giden görme bozuklukları oluşturabilir. Metanol zehirlenmesinde zehirlenmenin sonucu, metabolik asidozun şiddeti ve belirtiler kandaki metanol düzeyinden çok toksik olan formik asit düzeyi ile ilişkilidir. Metanolün metabolizması sonucu oluşan formaldahid de son derece toksiktir. Ancak, formaldehitin yarılanma ömrü çok kısadır.

Metanol ağızdan, deriden ve solunum sisteminden kolayca emilir ve hızla vücut sıvılarında dağılır (sanal dağılım hacmi 0.6 L/kg). Proteinlere bağlanmaz ve sıfır derece kinetikleri aracılığı ile alkol dehidrogenaz ile yavaş olarak metabolize edilir. Metabolizmasının bloke edilip edilmemesine bağlı olarak (etanol veya fomepizol ile) yarılanma ömrü 2-24 saat arasında değişir. Müdahale edilmediği taktirde başlıca alkol dehidrogenaz ve aldehid dehidrogenazla metabolize edilir. Ancak %3’ü böbrekler ile değişmeden ve %10’undan azı da solunum sistemi ile atılır. Etanol (normal içkide bulunan alkol, etil alkol) ve metanol alkol dehidrogenaz enzimi için birbirleri ile yarıştığından metanol zehirlenmesinin tedavisinde, metanolden daha az toksik olan etanol verilerek enzimin etanolle doyması ve böylece de metanolün ölümcül metabolizma ürünlerinin oluşması önlenmeye çalışılır.

Hangi dozda metanol zehirlenmeye yol açar?
Metanolün minimum ölümcül (fatal) dozu 30-240 mL (20-150 g)’dir. Bununla beraber ölümün 10 mL kadar düşük dozlarda veya 500 mL kadar çok yüksek dozlarda gelişebildiği de bildirilmiştir. Minimum ölümcül dozdaki bu değişkenlik, kişinin metanol ile birlikte etanol içmesine, folat eksikliği olmasına ve daha bazı faktörlere bağlı olabilir. Minimum toksik doz yaklaşık 100 mg/kg’dır.

Cildin aşırı miktarda metanol ile teması veya yüksek konsantrasyonlarda metanol solunması da zehirlenmeye yol açabilir. İş yerlerinde metanol soluma (inhalasyon) limiti 8 saatte 200 ppm, yaşam veya sağlık için tehlikeli düzeyi ise 6000 ppm’dir.

Klinik belirtiler ve bulgular nelerdir?
A. Metanolün içilmesinden sonraki ilk birkaç saatlik dönem: Etanole benzer şekilde metanol de içilmesinden sonra ilk birkaç saatte, alınan dozla ilişkili olarak sarhoşluk ve rahatlama hali oluşturur. Bununla beraber kişinin sarhoş olmaması toksik alkol almamış olduğunu kanıtlamaz. Metanolün metabolizmasının yavaş olmasından dolayı bu dönemde henüz toksik metabolitler oluşmadığından metabolik asidoza rastlanmaz, ancak osmolar açık aşikar şekilde artmıştır .

B. Belirtilerin gizli olduğu ya da görülmediği (latent) dönem: Metanolün içilmesinden sonra belirtiler hemen ortaya çıkmaz ve genellikle 12-24 saat sonra gelişir. Belirtilerin ortaya çıkmasındaki bu gecikme, metanolün formik aside dönüşmesinin nisbeten yavaş olmasından kaynaklanır.

C. Gizli (latent) dönemden sonraki dönem: Toksisite bulguları genellikle metanolün alınmasından sonra 30 saate kadar uzayabilen latent bir dönemden sonra gelişir. Ancak bir epidemikte belirti ve bulguların 40 dakika ile 72 saat arasındaki bir zaman aralığında ortaya çıktığı saptanmıştır. Belirti ve bulguların ortaya çıkma zamanı, alınan alkol miktarı, birlikte etanol zehirlenmesinin olması ve zehirlenen kişinin folat düzeyine göre değişebilir. Birlikte etanol alınması zehirlenme bulgularının geçiktirir.

Bu dönemde nörolojik, oftalmolojik ve gastrointestinal belirtiler ön plandadır. Hastalar genellikle hastaneye geldiklerinde uyanıktır, başağrısı ve başdönmesinden yakınırlar. Hafıza kaybı (amnezi), huzursuzluk, akut mani, letarji, konfüzyon, nöberler ve koma gelişebilir. Þiddetli başağrısı, kusma, hipertansiyon ve bradikardi ardından bilinç kaybı ile subaraknoid kanamayı taklit eden vakalar da bildirilmiştir.

Metanol ağır hemorajik gastrite ve pankreatite ve bu nedenle karın ağrısı, bulantı, kusma ve diyareye neden olabilir. Ağır hastalarda karaciğer fonksiyon testleri de bozulabilir. Takikardi ve Kussmaul solunum görülmesine rağmen ölüme kadar kan basıncı normal düzeylerde kalabilir. Cilt soğuk ve terli olabilir ve karın kaslarında rijidite gelişebilir.

Bu dönemde tipik olarak ağır anyon açıklı metabolik asidoz gelişir ve ağır asidoz Kussmaul solunum ve dispneye neden olabilir. Çok daha ağır zehirlenme, derin asidoz, solunum yetmezliği ve dolaşım şokuna neden olabilir. Beyin ödemi, nöbetler, meningeal irritasyon bulguları, koma ve özellikle bazal gangionlarda olmak üzere serebral infarktüs de gelişebilir.

Bu dönemde ayrıca hastaların çoğu oldukça spesifik olan görme bozukluklarından yakınırlar ve görme bozuklukları genellikle kan pH’sı 7.2’nin altına düştüğünde aniden gelişir. Görme bozuklukları hafif bulanık görmeden, görme alanı defektleri veya yan tarafları görememeye, tam ve bazan da kalıcı körlüğe kadar gidebilir. Olası diğer göz bulguları kör noktalar, puslu görme, ışıktan rahatsız olma, karlı bir yerde bulunma hissi, danseden benekler veya parlak ışıklar görme, papil ödemi ve göz bebeklerinde ışık refleksinin kaybolmasıdır. Göz muayenesinde göz bebeklerinde büyüme ve sabitlik, görme alanında daralma, retinada ödem ve optik diskte kızarlık saptanabilir. Görme bozukluğundan yakınana bazı hastalarda ise göz muayenesi tamamen normal olabilir. Yaşayanların çoğunda görme bozuklukları düzelebilirsede ağır zehirlenmesi olanların 1/3’inde görme bozuklukları kalıcı hale gelmektedir.

Hastanın nefesinde metanol saptanabilir. Ancak metanolün kokusuz olması değerlendirmeyi güçleştirebilir. Sarhoş gibi görünen bir hastanın nefesi alkol kokmuyorsa metanol zehirlenmesinden şüphe edilmelidir. Bazan da hastanın nefesinde formolü anımsatan bir koku hissedilebilir. Öte yandan bir hastanın nefesinin içki (etanol) kokması, bu hastanın birlikte metanol almadığını da göstermez.

Metanol zehirlenmesinde hasta yakını ne yapmalıdır?
Þüpheli durumda, kişi vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna ulaştırmalı ve kusturulmaya çalışılmamalıdır. Geç giden ya da çok yüksek dozlarda metanol alan ve ağır zehirlenme bulguları olan hastalar genellikle III. düzey yoğun bakım ünitelerinde tedavi edildiklerinden, ağır zehirlenme vakalarının böyle ünitelere sevkine özen gösterilmelidir. Metanol zehirlenmesi şüphesi olanlar en az 48 saat gözlem altında tutulmalıdır.

Metanol zehirlenmesine nasıl tanı konulur?
Kan metanol düzeyinin çoğu laboratuvarda, hele de tatil beldelerindekilerde ölçülme olasılığı pek olmadığından, tanı genellikle hikaye, belirti ve bulgular, laboratuvar bulguları, osmolar ve anyon açığı hesaplamalarına dayanılarak konulur. Metanol zehirlenmesi tipik olarak anyon açıklı metabolik asidoza ve osmolar açıkta artışa yol açar. Laktat düzelerinde artış, hafif hipokalemi ve lökositoza da rastlanabilir. Laktik asidoz genellikle geç dönemde gelişir. Metanol zehirlenmesi pankreatite yol açmışsa amilaz düzeyi yükselir. Bazı hastalarda bilgisayarlı tomografide beyin ödemi, frontal lob ve bazal ganglionlarda hemorajiler ve infarktüse rastlanabilir. Plazma formik asit düzeyleri tanıyı doğrulatacak en iyi gösterge olmasına karşı, bu ölçüm laboratuvarların çok azında yapılabilmektedir. Bazı laboratuvarlar ise serum metanol düzeylerini ölçmektedir. 20 mg/dL’nin üstünde serum metanol düzeyleri toksik dozu ve 40 mg/dL’nin üzeriki düzeyler ise çok ağır zehirlenmeyi gösterir. Gizli dönemden sonra semptomatik bir hastada serumda metanole rastlanmaması, metanolün tümü formik aside metabolize edilmiş olabileceğinden ağır zehirlenmeyi dışlatıcı bir bulgu değildir. Bu yüzden metanol düzeyleri daima hastanın asit-baz dengesi, serum anyon ve osmolar açığı, hikaye ve klinik bulgular ile birlikte yorumlanmalıdır.

Tedavi
Tedavi acil ve destekleyici tedavi, alkol dehidrogenaz aracılıklı metanol metabolizmasını bloke etmek için anditod tedavisi, kofaktör tedavisi, metanol ve metabolitlerinin diyaliz ile vücuttan uzaklaştırmasının hızlandırılmasını içerir.

Acil ve destekleyici tedavi
1. Gösterilmiş bir yararı olmaması ve aspirasyon riskinden dolayı kusma uyarılmamalıdır.
2. Koması olanlarda hava yolu açılmalı ve solunum desteklenmelidir.
3. Vital bulgular, kardiyovasküler ve nörolojik durum yakından izlenmelidir.
4. İntravenöz sıvı uygulanmasına başlanmalı ve gerekli laboratuvar analizleri için kan ve idrar örneklerin alınmalıdır. Þoku olanlarda sıvı, inotrop ve gerekiyorsa vazokonstriktörler ile şok tedavi edilmelidir.
5. Çok fazla miktarda metanol alan kişilerde, kişi bir saat içinde hastaneye başvurmuşsa nazogastrik sonda ile mide aspirasyonu yapılması faydalı olabilir. Aksi takdirde mide lavajının değeri yoktur.
6. Metanol ile birlikte diğer bazı toksik maddeler de alınmamışsa aktif kömür uygulanmasının faydası yoktur. In vivo olarak aktif kömürün metanolü bağlamadığı gösterilmiştir.
7. Koma ve nöbetler varsa tedavi edilmelidir. Nöbetler başlangıçta standart antikonvülzanlar (0.1-0.2 mg/kg iv diazepam veya 10-15 mg/kg iv yavaş infüzyon ile fenobarital) ile tedavi edilebilir. Hipokalsemi dışlanmalı ve nöbetler ve koma düzelmiyorsa serebral ödem araştırılmalı, varsa hiperventilasyon ve mannitol ile tedavi edilmelidir.
8. Arteriyel kan pH’sı en azından 7.3 olacak şekilde sodyum bikarbonat uygulanarak metabolik asidoz düzeltilmelidir. Serum pH’sının artırılması asit metabolitlerin iyonizasyonunu artırarak doku penetrasyonlarının azalmasına ve bunların kan ve ekstrasellüler sıvıda kalmalarına neden olur. Bu yüzden de muhtemelen iyonize format konsantrasyonunu artırarak, formik asidin santral sinir sistemine geçişini ve dolayısı ile de göz toksisitesini azaltabilir.

Spesifik ilaç ve antidot tedavisi
1. Alkol dehidrogenaz enzimini inhibe ederek toksik metabolitlerin oluşmasını önlemek için fomepizol veya etanol uygulanmalıdır. Etanol (etil alkol) alkol dehidrogenaz enzimi için yarışan bir madde madde gibi davranır. Antidot tedavisinin endikasyonları Tablo 1’de görülmektedir. Alkol dehidrogenaz enziminin bu ajanlar ile inhibisyonunu takiben metanol endojen yollar ile veya diyaliz ile vücuttan atılabilir. Antidot tedavisi formik asit atılımını artırmaz. Antidot tedavisinden önce oluşan formik asit, metabolik asidoz ve son-organ hasarı yapmaya devam edebilir.

Etanol
Etanol, 100 mg/dL serum etanol konsantrasyonu sağlayacak şekilde oral yolla, nazogastrik sondadan veya intravenöz yolla uygulanabilir (Tablo 2). Etanol bilinci kapalı olmayan dilüe edilmemiş içkiyi içebilen hafif vakalarda, oral yolla verilebilir. Aslında terapötik amaçla kullanılan etanolün bazı sınırlamaları vardır. Önerilen dozlarda tolerasyonu olmayan hastalarda sarhoşluğa neden olarak entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektiren ciddi bilinç depresyonu ve davranışsal bozukluklara yol açabilir. Bu nedenle de tedavide genellikle iv yol tercih edilir, ancak iv yolla uygulanan etanol (%10’luk) hipertonik bir solüsyon olduğundan (%10’luk solüsyonun osmolaritesi 1700 mOs/kg’dır) santral venöz yoldan uygulanması gerekir. Etanol tedavisi özellikle beslenme bozukluğu olanlarda ve genç hastalarda hipoglisemiye neden olabilir. Doz ayarlanması için sık sık kan düzeyleri saptanmalıdır. Etanol disülfram ve benzeri ilaç kullananlarda ve karaciğer hastalığı olanlarda da nisbeten kontrendikedir.

Tablo 1. Antidot tedavisinin endikasyonları

* >20 mg/dL’den yüksek serum metanol düzeyleri
* Serum metanol düzeyinin tayin edilemediği durumlarda:
özellikle >10mOsm/kg serum osmol açığı ile birlikte toksik dozda metanol alımı hikayesi
* Metanol içildiğine ait hikaye veya kuvvetli klinik şüphe varlığında aşağıdakilerden birinin bulunması:
< 20 mmol serum bikarbonat düzeyi
< 7.3 arteriyel pH değeri
Böbrek bozukluğu veya göz toksisitesi gibi son-organ bozukluğu


Tablo 2. Etanol doz şeması

Etanolün yükleme dozu:
%100’lük etanolden 0.8 g/kg (1 mL/kg).
Oral veya nazogastrik tüp: %20 veya %30’luk solüsyon kullanılır (%20 likten 5 mL/kg)
İntravenöz yoldan: %5-%10’luk konsantrasyon kullanılır, 1 saatte uygulanır (%5 dekstrozda hazırlanmış %10’luk etanol solüsyonundan 1 saate 10 mL/kg verilir)
Hastada zaten etanol bulunuyorsa, 100-150 mg/dL serum etanol düzeyi için gereken etanol düzeyi aşağıdaki formül ile hesaplanır:
Verilecek etanol miktarı= istenen konsantrasyon (mg/dL) – bilinen konsantrasyon (mg/dL) X 0. 6 (L/kg; etanolün dağılım hacmi) X kg cinsinden vücut ağırlığı X 10 (dL/L)
İdame dozu:
Yükleme dozu sırasında başlanır.
Oral yoldan 80 mg/kg/saat olacak şekilde veya intravenöz olarak yukardaki gibi verilir.
Hemodiyaliz yapılan hastalarda: İdame dozu 250-350 mg/kg/saat gibi yüksek dozlara çıkılır. Kronik alkoliklerde de ortalama 150 mg/kg/saat gibi yüksek dozlar gerekir. Hipoglisemi gelişebileceğinden etanol ile birlikte dekstroz solüsyonu verilmelidir. Serum etanol düzeyleri de sık sık kontrol edilmelidir.


Fomepizol (4-MP)
Etanol tedavisinin sınırlamaları nedeni ile alkol dehidrogenazın çok daha güçlü bir inhibitörü olan fomepizol (4-metilpirazol) geliştirilmiştir. Fomepizolün nisbeten kolay uygulanması, tahmin edilebilir farmakokinetikleri, santral sinir sistemi bozukluğu, davranış değişiklikleri oluşturmaması, metabolik ve sıvı dengesi üzerine etkilsiz olması ve düzeyinin takibine gereksinim yaratmaması avantaj yaratır. En önemli dezavantajı ise kolay bulunmaması ve pahalı olmasıdır. Doz şeması aşağıda gösterilmiştir (Tablo 3).

2. İV Folik veya folinik asit: Metanol zehirlenmesi olan her hasta metanol ve metabolik asit kayboluncaya kadar 4-6 saatte bir intravenöz yolla 1-2 mg/kg folinik asit (lökovorin) almalıdır. Lökovorin bulunamıyorsa yerine folik asit (folat) kullanılabilir. Folik asit bir B kompleks vitamindir. Karaciğerde format metabolizması folat-bağımlıdır ve metanol zehirlenmesinde folik asit veya folinik asit toksik metabolik formik asitin atılımını artırır.

Tablo 3. İntravenöz fomepizol doz şeması

Başlangıç dozu: 15 mg/kg (1 g’a kadar verilebilir)
İdame dozu: Yükleme dozundan 12 saat sonra başlanır ve 12 saatte bir bir 4 kere 10 mg/kg uygulanır, takiben yükleme dozundan sonra 48 saat geçmişse metanol düzeyi 20 mg/dL altına düşene kadar 12 saatte bir doz 15 mg/kg’a çıkarılır.
Hemodiyaliz için dozu: Diyaliz sırasında doz kaybını telafi etmek için doz uygulama sıklığı artırılır ve her 4 satte bir uygulanır.
Diyalizin başlangıcında:
Son dozdan sonra <6 saat geçmişse ilave doz gerekmez
Son dozdan sonra > 6 saat geçmişse, planlanan bir sonraki doz uygulanır
Hemodiyaliz sırasında daha sonraki dozlar 4 satte bir yapılır
Hemodiyaliz bittikten sonra:
Son dozdan sonra <1 saat geçmişse, ilave doza gerek yoktur
Son dozdan sonra 1-3 saat geçmişse, bir sonraki dozun yarısı yapılır
Son dozdan > 3 saat geçmişse, bir sonraki doz yapılır
* Her doz 100 mL normal salin veya %5 dekstroz ile dilüe edilerek 30 dakikada uygulanmalıdır.



3. Vücuttan atılımın artırılması: Hemodiyaliz metanolün (yarı ömrünü 3-6 saate düşürür) ve formatın hızla vücuttan atılmasını sağlar. Metanol zehirlenmesinde geleneksel hemodiyaliz endikasyonu bulgu ve belirtilerden, asit-baz durumundan ve son-organ toksisitesi göstergelerinden bağımsız olarak >50 mg/dL serum metanol konsantrasyonudur. Bununla beraber metanol kan düzeyinden bağımsız olarak ağır metabolik asidoz (pH <7.25) ile birlikte son-organ toksisitesine ait bulgular olmasının ( görme bozuklukları ) da diyaliz endikasyonu yarattığı kabul edilmektedir. Diyalize genellikle serum metanol düzeyi <20 mg/dL oluncaya kadar devam edilir ve diyaliz sırasında yukarda da belirtildiği gibi etil alkol veya fomepizol dozu yeniden ayarlanır.

Kaynaklar
1. Kruse JA. Ethanol, methanol, and ethlylen glycol. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanec PM, eds. Texbook of Critical Care. 5th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, pp 1593-1606, 2005.
2. Birnbaumer D. Poisoning and Ingestion. In: Bongard FS, Sue DY, eds. Current Critical Care Diagnosis and Treatment. 2th ed. New York, Lange Medical Book/McGraw-Hill, New York, pp 828-864, 2003.
3. Sivilotti MLA, Ford MD. Alchol and glycol poisoning. In: Irwin RS, Rippe JM eds. Intensive Care Medicine. 6th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer/Lipincott Williams & Wilkins, pp 1469-1485, 2008..
4. Anderson IB. Methanol. In: Olson KR, ed. Poisoning & Drug Overdose. Standford, Appleton & Lange , pp218-222, 1999.
5. Sage W, Wiener MD. Toxic alcohols. In: Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR, (eds) Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th ed. New York, McGraww-Hill, pp 804-809, 2007.


-----------------------------------------------------------

ALKOL ve ALKOL ZEHİRLENMELERİ

Prof. Dr. Nevzat ARTIK
Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi
Gıda Mühendisliği Bölümü

Son günlerde ülkemizde alkol zehirlenmeleri ve zehirlenmelere bağlı ölümler artmıştır. Alkol ve rakı üretimi konusunda tüketicilerin bilgilendirilmesi çok önemlidir. Bu amaçla alkol ve rakı konusunda tüketicilerin uyarılması amacıyla aşağıdaki bilgi notu hazırlanmıştır.

GENEL BİLGİ
Alkol; şekerli hammaddelerden fermantasyon yolu ile elde edilen etil alkolün, damıtma ile yüksek konsantrasyona çıkarılmış, daha açık bir tanımlama ile saflaştırılmış şeklidir.
Alkol hammaddeleri üç grupta altında toplanır;
-Alkol içeren hammaddeler (şarap, bira ve bira atıkları)
-Fermente olabilen şeker içeren hammaddeler (kuru üzüm, melas, şeker, şeker pancarı)
- Fermente olabilen şekerlere dönüştürülebilen karbonhidratları içeren hammaddeler (nişasta, selüloz, insülin vb.)

Damıtık alkollü içki üretiminin en önemli safhası damıtma işlemidir. Hammaddeler uygun koşullarda buharlama, mayşeleme, nötralizasyon ve ekstraksiyon ile mayşe haline getirilir. Daha sonra mayşe değişik yöntemlerle alkol fermantasyonuna uğratılarak, hammaddede bulunan şekerler, maya ile etil alkole dönüştürülür. Fermante olmuş bu alkole “olgun mayşe” denir ve alkol oranı %7-10 arasında değişmektedir. Olgun mayşe, damıtma aygıtları (imbiklerde) ile ısıtılarak buharlaştırılır, içindeki alkol, su ve diğer uçucu fermantasyon, yan ürünleri ile birlikte buhara geçer. Buhar soğuk su ile soğutularak tekrar sıvı haline getirilir. Bu işleme damıtma, elde edilen sıvıya distilat ve arta kalan alkolsüz sıvıya da “şilempe” veya “vinas” adı verilir. Normal basınç altında alkol 78,3 C&#12290;de, su ise 100 C&#12290;de kaynamaktadır.

RAKI ÜRETİMİ
Rakı; ”suma” adı verilen kuru veya yaş üzümden üretilen şıranın fermantasyonu ile elde edilen sıvıdan üretilir. Þıra fermantasyonunda saf maya kullanılmalı ve fermantasyon koşulları uygun olmalıdır. Bu amaçla ideal fermantasyon sıcaklığı 28-31 C&#12290;ve süre, kalite için en fazla 3 gün olmalıdır. Çünkü mayşe asiditesi düşük olduğu için kalite azalması ve tat değişikliği oluşabilir. Fermantasyondan sonra mayşe havalandırılmadan hemen damıtmaya verilmelidir. Özellikle rakı damıtımı için özel imbikler kullanılmakta ve elde edilen etil alkol içinde metil alkol düzeyinin düşürülmesi için özel damıtma programı uygulanmaktadır. Rakı damıtmada ilk ve son damıtık ayrılıp “orta” adı verilen, metil alkolce düşük ve insan sağlığı açısından problem olmayacak kısım, anason ile aromatize edilerek rakı üretilmektedir.
Rakı aromasına “buke” adı verilir. İyi kalitede buke için kaliteli damıtma aygıtı kullanılmalıdır. Damıtmaya başlamadan önce suma alkol derecesi %40-45’e ayarlanmalıdır. Çünkü üründe baş ve son olarak tanımlanan damıtma ürünlerinde kalması gereken aldehit ve fuzel yağları, orta ürüne buharla daha fazla geçmektedir. Bu nedenle damıtmaya çok özen gösterilmelidir. Rakıda anason esansı alkolde çözünmüş haldedir. Normalde anason esansları çok küçük partiküller halindedir. Seyreltme ile alkol konsantrasyonu yaklaşık %20-22’ye düşünce partikül çapları büyüyerek emülsiyon oluşturur. Bu emülsiyon bazı ışıkları tutarak donuk görünür ve rakı beyaz görünür. Rakının beyaz görünmesi, anason aromatik bileşik ve yağlarının belli alkol konsantrasyonunda çözünmüş halden çözünmez forma geçmesindendir (alkol konsantrasyonunun su ile %20-22’ye düşmesi).

ALKOL ZEHİRLENMESİNİN NEDENİ Ülkemizde rakı ve alkol üretimi için Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’ndan üretim izni almak zorunludur. Diğer yandan alkol piyasasındaki düzenlemelerle ilgili olarak Tütün Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu’nun (TAPDK) belli izin işlemlerini gerçekleştirmeleri ve bu kurumdan bandrol almaları gerekmektedir. Bu şekilde kayıtlı bir üretim ve izlenebilirlik sağlanmaktadır. Bunun dışında sahte alkol ve rakı üretim yasaktır. Tüketicilerin bandrolu olmayan, açık, ucuz alkol ve rakıları satın almamaları çok önemlidir. Çünkü sahte alkol üreticileri etil alkol yerine ucuzluğu nedeni ile metil alkol kullanmaktadırlar. Sahte rakı ve votkadaki metil alkol gözleri kör eder ve insanın kısa sürede ölümüne neden olur.
Sahte rakı dışında Anadolu’da “boğma rakı” olarak adlandırılan ev yapımı rakının da halk sağlığı açısından çok riskli olduğu bilinmelidir. Çünkü uygun olmayan işlemle üretilen ve damıtılan rakı veya herhangi bir damıtık içkide yüksek miktarda “metil alkol” kalmaktadır. Metil alkol; kalp ve kas zayıflaması, kramp, titreme nöbeti, görme zayıflıkları, körlük ve görme sinirlerinde iltihaplanmalar oluşmaktadır. Bazen derhal ölüme bile sebebiyet vermektedir.
Bu normal damıtma işleminde yapılan hata ile ortaya çıkan bir durumdur. Rakı ve damıtık alkollü içkilerde metil alkol çok düşük miktarda olmasına rağmen bir çok olumsuzluğa yol açar. Diğer taraftan sahte alkolde etil alkol yerine, ucuz olduğu için direkt olarak şişeye metil alkol doldurulmakta ve çok ucuza satılmaktadır. Kullanan tüketiciler derhal ölmektedir.

Metil alkol için öldürücü doz 50-75 gram olmakla birlikte, ölüm olayları 11.5 gram metil alkol de bile görülebilir. Metil alkol vücutta önce formaldehit ve sonra formik aside dönüşmekte ve zehirlenmeye neden olmaktadır. Bu nedenle tüketicilerin bandrolsuz içki tüketmemeleri, rakı ve votka gibi içkileri orijinal şişesinde istemeleri ve çok ucuza satılan alkolleri tüketmemeleri yaşamları için çok önemlidir. Sahte rakıyı kimse bakarak ayırtedemez. Bu amaçla geliştirilmiş analiz aygıtları (HPLC veya GC) kullanılmaktadır. Gıda güvenliği ve sağlık açısından tüketicilerin alkol tüketimde çok titiz davranmaları gerekmektedir.

---
www.tuba.gov.tr sitesinden alınmıştır

Comments: (0)